Análisis Farmacoeconómico de la Pentoxifilina

• AUTOR : Iglesias C, Claxton K
• TITULO ORIGINAL : Comprehensive Decision-Analytic Model and Bayesian Value-of-Information Analysis
• CITA : Pharmacoeconomics 24(5):465-478, 2006
• MICRO : La pentoxifilina es un fármaco que se asocia con una probabilidad aumentada de ser costo-efectiva en el tratamiento de las úlceras venosas crónicas de los miembros inferiores. Así, las investigaciones podrán centrarse en la utilización óptima de este agente, por ejemplo al analizar métodos alternativos de administración, establecer la mejor dosis, identificar al grupo de pacientes que más se beneficie y considerar el momento adecuado para utilizar los tratamientos complementarios.

Introducción

Se ha debatido extensamente que, en el contexto de la toma de decisiones relacionadas con la salud, las reglas tradicionales de la estadística inferencial -bayesianas o frecuentistas- no son congruentes con un sistema de salud que opera con presupuestos fijos. Si el objetivo es maximizar los beneficios de salud, los tomadores de decisiones de ese sector deberían basarse en la adopción de nuevas tecnologías asociadas con el «beneficio neto», el cual se define como una función lineal entre los beneficios clínicos esperados y los costos relacionados con la nueva tecnología. Al rechazar una nueva tecnología vinculada al principio del «beneficio neto» sólo sobre la base de la falta de significación estadística, los tomadores de decisiones automáticamente renunciarán al posible beneficio clínico asociado con la nueva tecnología.

Uno de los autores propuso un entorno operacional basado en los modelos analíticos de decisión y análisis bayesianos, para calcular el valor máximo vinculado a las investigaciones adicionales. Este método permite establecer dos 2 puntos fundamentales del proceso de decidir decisión, si recomendar o no la adopción de nuevas tecnologías médicas: 1) si la intervención es eficaz, tanto desde el punto de vista clínico como farmacoeconómico, dada la información existente y 2) si se justifica la solicitud de información adicional. Dicho de otro modo, este enfoque permite a los investigadores adoptar decisiones basadas en una provisión eficiente de servicios de salud basados en la mejor evidencia disponible e identificar las áreas en donde la adquisición de conocimientos adicionales reduzca la incertidumbre asociada con la toma de decisiones.

En este trabajo, los autores llevaron a cabo un análisis bayesiano del valor de la información para calcular la relación costo-efectividad de la pentoxifilina oral (400 mg, 3 veces por día) como tratamiento complementario de la terapia de compresión para las úlceras venosas crónicas, en comparación con el placebo. Los objetivos del estudio fueron: 1) analizar la incertidumbre de la decisión asociada con la relación costo-efectividad de la pentoxifilina oral según las pruebas disponibles antes de la publicación del estudio más importante realizado en esta área (Dale y colaboradores, 1999) (análisis previo); 2) evaluar la eficiencia de la decisión implementada al realizar el ensayo clínico aleatorizado y controlado más importante con pentoxifilina oral; 3) determinar la contribución de este último estudio para reducir la incertidumbre de la relación costo-efectividad de la pentoxifilina oral (análisis posterior) y 4) aportar información vinculada acon las investigaciones futuras de la pentoxifilina.

Resultados

Análisis previo

En la primera parte del análisis, se identificó la pentoxifilina como el tratamiento dominante (su administración produjo mayores beneficios de salud a un costo más bajo, en comparación con el placebo). Los pacientes medicados con pentoxifilina se curaron 8.28 semanas más rápidamente que los que recibieron placebo y tuvieron una ganancia deganaron 0.02 años de vida ajustados por la calidad (QALY, por sus siglas en inglés [quality adjusted life year]) y una reducción de costos de £ 153.4. En el análisis del caso de base, la distribución de los costos y de los QALY incrementales -en el plano de costo-efectividad- sugirió que una incertidumbre significativa se asoció con la dominancia de la pentoxifilina. La mayor proporción de los puntos calculados se concentró en los cuadrantes inferiores, lo que indica que, en casi todas las iteraciones, la diferencia promedio de los costos favoreció a la pentoxifilina. No obstante, la diferencia promedio de los beneficios de la salud puede ir en cualquier dirección. En el cuadrante inferior interno, la disminución de costos puede obtenerse al reducir la ganancia promedio de los QALY y, en el cuadrante inferior externo, la pentoxifilina resultó más barata económica y generó mayores beneficios de salud («alternativamente dominante»).

El análisis de la incertidumbre de la decisión asociada con la dominancia de la pentoxifilina indicó que, para un intervalo significativamente bajo de valores willingness to pay (voluntad de pagar) por cada QALY adicional ganado, la curva de aceptabilidad para la pentoxifilina se asoció con una probabilidad elevada de que el tratamiento de las úlceras venosas crónicas de los miembros inferiores fuese costo-efectiva. Por ejemplo, se calculó una probabilidad del 90% -con un valor willingness to pay de £ 50.00 por cada QALY adicional- para ser rentable.

El análisis bayesiano del valor de la información basado en los datos provenientes de los tres 3 ensayos clínicos controlados previos al de Dale y colaboradores sugirió que, dados los niveles considerablemente bajos de incertidumbre asociada con la decisión de adoptar a la pentoxifilina como un tratamiento costo-efectivo, no se justificaría la adquisición de otros datos. Para valores willingness to pay de £ 0, 100 y 500 por QALY ganado, los valores esperados de la información perfecta (EVPI, [expected value of perfect information]por sus siglas en inglés) fueron de £ 128 200, 127 100 y 126 700, respectivamente. El costo total aproximado de otro estudio de compresión de úlceras venosas, iniciado en 1998 y finalizado en 2001, fue de £ 380 000.

Este análisis sugiere que, a menos que los tomadores de decisiones hubiesen estado dispuestos a pagar £1 500 o más por cada QALY adicional para los pacientes con úlceras venosas de los miembros inferiores en 1998, el costo actual de la investigación primaria podría haber superado el reembolso esperado asociado con la información provista por este estudio.

Análisis posterior

En el segundo análisis, la pentoxifilina se asoció con un ahorro promedio de costos esperados de £ 98.09, una ganancia esperada de 0.01 QALY y una disminución del período de curación de 6.55 semanas. En promedio, la pentoxifilina fue la estrategia dominante en comparación con el placebo. No obstante, el cálculo del promedio de los costos incrementales y los beneficios de salud fue inferior al observado en el análisis previo. La distribución de los costos y QALY diferenciales en el plano de la rentabilidad también resultó relativamente similar, si bien los cálculos puntuales fueron más precisos en el análisis posterior. En este caso, la distribución reflejó la reducción de la variancia posterior de las determinaciones de los beneficios de salud como resultado de los datos adicionales provenientes del estudio de Dale y colaboradores. Sin embargo, si bien la variancia posterior fue más pequeña, el cambio ascendente del plano de costo-efectividad derivó en una mayor incertidumbre global asociada con la decisión.

La probabilidad de la pentoxifilina de ser costo-efectiva se redujo levemente por el mismo intervalo de valores willingness to pay, en comparación con el análisis previo.

En este caso, el aumento del nivel de incertidumbre podría deberse al hecho de que, al haber incorporado más información en el análisis, no sólo se redujo el tamaño del beneficio de salud incremental promedio sino también la distribución de los costos incrementales.

Discusión

Para establecer la eficacia clínica y farmacoeconómica de las tecnologías de salud, la investigación primaria constituye una de las fuentes de información más valiosas y confiables. Sin embargo, los pocos recursos de investigación y desarrollo (I + D) disponibles motivan que los tomadores de decisiones confronten su necesidad de información adicional con la posibilidad de sustanciar sus decisiones en los datos disponibles y así permitirse destinar los recursos hacia otras áreas de prioridad.

El análisis bayesiano del valor de la información cuantifica explícitamente los niveles de incertidumbre asociada con la decisión. Si bien la recopilación de nueva información puede reducir el grado de incertidumbre, algunos han sostenido que los recursos de I + D podrían instrumentarse con mayor eficiencia si la investigación primaria se sustentase sólo en la reducción esperada del grado de incertidumbre atribuida a los nuevos datos, la que probablemente equilibre los costos actuales de investigación.

Los autores sostienen que, con el grado actual de incertidumbre asociada con la utilización de la pentoxifilina como tratamiento adyuvante de la compresión de las úlceras venosas crónicas, no se justifica la realización de otros estudios.

Si bien el estudio de Dale y colaboradores contribuyó a un cálculo más preciso de sus posibles beneficios, la inclusión de estos últimos en la determinación de los odds ratio agrupados de curación a las 24 semanas no revirtió la conclusión del análisis previo de que la pentoxifilina probablemente constituyera una intervención costo-efectiva.

Según los autores, resulta interesante que, a pesar de las pruebas sobre la eficacia clínica y farmacoeconómica de la pentoxifilina para las úlceras venosas crónicas, la industria farmacéutica no tomó -hasta el momento- – la iniciativa para modificar la licencia de este fármaco.

Por otra parte, el reconocimiento oficial de la utilidad de la pentoxifilina como tratamiento complementario de la compresión venosa puede prevenir contra la utilización ineficiente de los recursos para llevar a cabo investigaciones primarias sobre la eficacia de este agente.

El análisis bayesiano del valor de la información no sólo facilita coherentemente la integración de los indicios disponibles, sino que permite la estimación del grado de incertidumbre asociado con las decisiones de adoptar nuevas tecnologías en salud. En este estudio, ese marco fue reforzado mediante la utilización de un modelo analítico de decisiones para calcular la relación costo-efectividad de la pentoxifilina en comparación con el placebo.

Conclusión

La pentoxifilina es un fármaco que se asocia con una probabilidad incrementada de ser costo-efectiva en el tratamiento de las úlceras venosas crónicas de los miembros inferiores. Así, las investigaciones podrán centrarse en la utilización óptima de este agente, por ejemplo al analizar métodos alternativos de administración, establecer la mejor dosis, identificar al grupo de pacientes que más se beneficie y considerar el momento adecuado para utilizar los tratamientos complementarios.

 

Especialidad: Bibliografía - Farmacología