Analizan Cuál es el Momento Ideal para Realizar el Parto en Embarazos con Placenta Previa

• AUTOR : Zlatnik M, Little S, Caughey A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : When Should Women with Placenta Previa Be Delivered? A Decision Analysis
• CITA : Journal of Reproductive Medicine 55(9-10):373-381, Sep 2010
• MICRO : Se propone que el mejor momento para realizar el parto en un embarazo que cursa con placenta previa es en la semana 36, luego de la administración de corticoides a las 35 semanas y 5 días.

Introducción

La placenta previa es una complicación rara del embarazo, asociada con morbimortalidad materna y fetal. Se presenta con una incidencia de un caso cada 200 a 300 embarazos en los EE.UU. En las mujeres en que se diagnostica placenta previa, a mayor edad gestacional aumenta el riesgo de hemorragias graves, por lo cual se suele inducir el parto antes de término. Sin embargo, esta interrupción anticipada de la gestación predispone a la aparición de complicaciones neonatales, entre ellas el síndrome de distrés respiratorio (SDR) del neonato. Para prevenir esta enfermedad pulmonar, los médicos tienden a efectuar el parto entre las semanas 36 y 37, luego de haber documentado la madurez pulmonar fetal (MPF) por amniocentesis.

El objetivo de este ensayo fue establecer cuál es el momento ideal para el parto en mujeres con placenta previa que permita garantizar la salud tanto de las madres como de los hijos.

Materiales y métodos

Los autores crearon un modelo computarizado de análisis de decisiones que comparó los años de vida ajustados por calidad de vida (AVAC) de madres y neonatos para los partos entre 34 y 38 semanas de gestación, en mujeres con placenta previa. Se asumió que el riesgo de muerte fetal intrauterina (MFIU) y una hemorragia aguda que requiriera la terminación del embarazo a la semana 34 eran iguales a 0.

Los expertos propusieron cuatro modalidades de finalización del embarazo: parto inmediato, sin amniocentesis ni utilización de corticoides; parto sin amniocentesis precedido de la administración de corticoides 48 horas antes; realización de la amniocentesis, si se detecta MPF se procede al parto; en caso contrario se repite la amniocentesis a los 7 días; y realización de una amniocentesis, si se detecta MPF se efectúa el parto; en caso contrario se procede a la administración de corticoides y se pospone el parto por 48 horas.

Los AVAC es una medida que combina la expectativa de vida y los años de vida útiles; por lo tanto, se refiere a la calidad de vida de la persona. El objetivo principal fue calcular los AVAC totales, correspondientes a la suma de los AVAC maternos y fetales.

Con respecto al producto de la concepción, se determinó la incidencia de MFIU, y también los siguientes resultados adversos neonatales: SDR, muerte neonatal (MN) y parálisis cerebral (PC). En cuanto al componente materno, se tuvieron en cuenta estos eventos: hemorragia posparto, necesidad de transfusión de sangre o de histerectomía y muerte materna.

Las tasas de mortalidad neonatal que se obtuvieron a partir de la bibliografía solamente comprendieron las 36 primeras semanas de embarazo. Más allá de esta edad gestacional, los autores extrapolaron los datos asumiendo un comportamiento exponencial. Las estimaciones de los riesgos maternos provinieron de información recabada por los propios investigadores. La edad materna que utilizaron como referencia para calcular la expectativa de vida fue de 25 años. Se realizaron análisis de sensibilidad univariados y multivariados.

Resultados

Las consecuencias adversas maternas aumentan a medida que avanza el tiempo de embarazo. Para la madre es mejor terminar el embarazo tempranamente. Los resultados más favorables para la madre se observaron en los casos en los que se realizó el parto a las 34 semanas, ya sea con utilización de betametasona o sin ella.

De manera inversa, las consecuencias fetales empeoran a menor edad gestacional. Para mejorar la salud de los hijos, es recomendable prolongar el embarazo el mayor tiempo posible, y administrar esteroides.

De las estrategias investigadas, la mejor modalidad resultó ser la administración de corticoides a las 35 semanas y 5 días, con parto programado en la semana 36 (a las 48 horas luego de la administración de esteroides). La segunda mejor opción fue el parto a las 36 semanas, sin amniocentesis ni corticoides previos. Más allá de la modalidad elegida, el mejor momento para el parto parece ser la semana 36, señalan los autores.

Si se asumiera que el empleo de corticoides a partir de la semana 36 no ofrece beneficios sobre la MPF, el parto en esta semana sin realizar amniocentesis ni maduración pulmonar sería la mejor alternativa. En el análisis de sensibilidad, la mejor estrategia fue la administración de betametasona en las 35 semanas y 5 días seguida del parto en la semana 36. En el análisis Monte Carlo, esta estrategia fue la óptima en el 66% de los estudios.

Discusión

La mejor opción para mejorar los resultados maternos y fetales en los embarazos que cursan con placenta previa es el parto en la semana 36, previa administración de glucocorticoides 2 días antes. Dado que todas las estrategias evaluadas arrojaron resultados similares, existe una cierta flexibilidad para permitir a la paciente opinar sobre qué conducta prefiere tomar.

En este análisis no se tuvieron en cuenta los posibles efectos adversos a largo plazo con la administración de corticoides. En los casos en los que sea peligroso utilizar glucocorticoides, los autores recomiendan directamente proceder con el parto a las 36 semanas.

Por otra parte, los expertos reconocen que, como ocurre con otros análisis de toma de decisiones, el modelo elaborado simplifica la situación clínica. A su vez, los valores de AVAC empleados provinieron de la bibliografía publicada, especialmente de estudios de gran magnitud, y a pesar de que representan un promedio de los valores de pacientes típicos podrían no corresponderse con los casos individuales.

También, si bien la mejor opción planteada incluye la utilización de esteroides, hay que considerar evaluar el número necesario de pacientes a tratar (NNT). Con respecto a la administración de betametasona alrededor de la semana 36, debería tratarse 107 pacientes para evitar un caso de SDR. Si se compara el parto a las 36 semanas con respecto a las 37 semanas, el número de mujeres que deberían parir a las 36 semanas sería de 38 para evitar una hemorragia, 177 para evitar una histerectomía y 12 500 para evitar una muerte materna.

Como conclusión, a partir de estos datos, los autores de este ensayo proponen que el mejor momento para realizar el parto en embarazos que cursan con placenta previa es en la semana 36, luego de la administración de corticoides a las 35 semanas y 5 días. De este modo, consideran que se podrían obtener mejores resultados en cuanto a la salud materna y neonatal.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología