Analizan Diferentes Fármacos para la Prevención de las Migrañas

• AUTOR : Pringsheim T, Davenport J, Becker W y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Systematic Review: Medications for Migraine Prophylaxis – Section II
• CITA : Canadian Journal of Neurological Sciences 39(Sup. 2):8-28, Mar 2012
• MICRO : La elección del agente a administrar para la prevención de los episodios de migraña debe incluir la consideración de la eficacia y la tolerabilidad de las drogas así como las características clínicas y las preferencias de los pacientes, entre otras cuestiones.

Introducción y objetivos

Existen numerosas drogas empleadas para la prevención de las migrañas. La presente revisión sistemática se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la información disponible sobre estas drogas y la calidad de la información. Además, se elaboraron recomendaciones a favor o en contra del empleo de las drogas de acuerdo con los principios del grupo de trabajo Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE). La información evaluada en primer lugar fue la obtenida en estudios aleatorizados y controlados, aunque también se incluyeron datos disponibles en la bibliografía y elaborados por consensos de expertos.

Métodos

Se llevó a cabo una revisión sistemática de estudios prospectivos, aleatorizados, a doble ciego, controlados y de grupos paralelos o cruzados sobre el tratamiento farmacológico preventivo de los pacientes con migraña. Los estudios incluidos fueron de comparación entre las drogas y el placebo o un agente activo. Los participantes fueron individuos adultos que presentaban cefaleas migrañosas. Sólo se consideraron las drogas empleadas con mayor frecuencia en la práctica clínica. El parámetro principal de eficacia fue la frecuencia de las cefaleas, evaluada según la cantidad de crisis migrañosas o días de migraña durante un período de 4 semanas. También se consideró el índice de respuesta al tratamiento, definida ante la disminución del 50% de la frecuencia de crisis migrañosas en comparación con el inicio del estudio.

Las bases de datos empleadas para seleccionar los estudios fueron Medline, Embase y la Cochrane Collaboration Library. Los estudios seleccionados fueron clasificados según su calidad metodológica mediante la aplicación de los criterios elaborados por la US Preventive Services Task Force. Las categorías empleadas fueron: buena calidad ante el cumplimiento de todos los requerimientos, calidad justa si no se cumplían todos los criterios, pero no había limitaciones que invalidaran los resultados, o calidad reducida en presencia de resultados no válidos debido a limitaciones metodológicas. Como ya se mencionó, las recomendaciones terapéuticas fueron clasificadas según los principios elaborados por el grupo de trabajo GRADE. La calidad de los fundamentos a favor o en contra del tratamiento con una droga determinada se clasificó como elevada, moderada, baja o muy baja. Las recomendaciones GRADE incluyen dos categorías: la recomendación sólida indica que la intervención puede aplicarse en la mayoría de los pacientes y sus beneficios superan sus riesgos potenciales. Una recomendación débil indica que la intervención podría aplicarse a la mayoría de los pacientes pero en muchos casos no sería apropiada, su balance riesgo-beneficio es más incierto y depende de las características clínicas de los pacientes.

Resultados

Como los antiepilépticos pueden emplearse para la prevención de las migrañas, en primer lugar, se evaluó el tratamiento con divalproato de sodio según la información obtenida en 3 estudios de grupos paralelos y en 2 estudios cruzados. Existe información de alta calidad sobre la eficacia del tratamiento con 500 a 1 500 mg/día de este agente para prevenir las migrañas. No obstante, el perfil riesgo-beneficio de la droga resultó en una recomendación débil de su empleo. Entre sus efectos adversos se destaca el aumento ponderal, el temblor y la alopecia. Además, en mujeres en edad fértil la droga debe administrarse junto con ácido fólico y la aplicación de un método anticonceptivo eficaz debido a su potencial teratogénico.

El empleo de gabapentín se evaluó en 2 estudios, uno de calidad justa y otro de calidad reducida. La administración de esta droga se recomienda fuertemente, aunque la información disponible al respecto es de calidad moderada. La dosis a alcanzar debe ser de 1 200 mg/día como mínimo. En cuanto al topiramato, existe información de alta calidad que permite recomendar fuertemente su empleo para la prevención de las migrañas. Según lo hallado, la administración de la droga permite disminuir la frecuencia de las migrañas. El empleo de 200 mg en general se asocia con efectos adversos que pueden motivar el abandono del tratamiento; por lo tanto, se recomienda utilizar una dosis de 100 mg diarios, ya que ésta brinda beneficios terapéuticos. Esta dosis debe alcanzarse en forma paulatina.

Entre los antidepresivos de utilidad para la prevención de las migrañas se incluye el agente tricíclico amitriptilina, evaluado en 4 estudios. En la actualidad se cuenta con información de alta calidad que permite recomendar fuertemente su empleo. La dosis de la droga debe ser de 10 a 100 mg/día. De ser necesario y según las características de cada paciente, pueden emplearse dosis mayores.

La administración de venlafaxina fue evaluada en estudios de baja calidad y la recomendación para su empleo es débil. En caso de elegir esta droga, las dosis a emplear incluyen 150 mg/día de la formulación de venlafaxina de liberación prolongada.

Existen antihipertensivos y bloqueantes de los canales de calcio que pueden ser de utilidad para prevenir las migrañas. Por ejemplo, la información sobre el empleo de propranolol y metoprolol es de alta calidad y permite recomendar fuertemente su administración. El propranolol debe emplearse en dosis de 80 a 160 mg/día. Su eficacia es similar a la de los bloqueantes de los canales de calcio y el metoprolol. Este último agente se emplea en dosis diarias de 100 mg a 200 mg. El nadolol es un beta bloqueante que cuenta con información de calidad moderada, aunque su empleo se recomienda fuertemente, en dosis de 80 a 160 mg/día. La flunarizina fue evaluada en estudios de alta calidad, aunque su empleo sólo cuenta con un nivel débil de recomendación debido a efectos adversos como la depresión y el aumento ponderal. La dosis a emplear es de 10 mg/día. El verapamilo fue empleado con frecuencia para prevenir las migrañas y tiene un perfil favorable de efectos adversos. De todos modos, la información sobre su eficacia es limitada y de baja calidad, con lo cual la recomendación para su empleo es débil. Lo mismo se observa respecto del lisinopril, aunque sus beneficios en pacientes migrañosos fueron limitados. Finalmente, el candesartán puede emplearse para la prevención de las migrañas en dosis de 16 mg/día. La información sobre su eficacia para disminuir la frecuencia de las migrañas es de calidad moderada; no obstante, en un estudio aleatorizado se recomendó su empleo, que parece asociarse con un buen perfil de tolerabilidad.

La utilización de la riboflavina, una vitamina para la prevención de las migrañas, fue evaluada en 2 estudios. Aunque la calidad de la información es baja, se recomienda fuertemente su utilización en dosis de 400 mg/día, dado que se asocia con un perfil favorable de tolerabilidad. De igual modo, puede recomendarse el empleo de la coenzima Q10 en dosis de 300 mg/día divididos en tres tomas, aunque la información disponible al respecto es de baja calidad. La recomendación para el empleo de magnesio es sólida pero la información disponible al respecto es de baja calidad. Los autores recomiendan administrar citrato de magnesio, ya que este compuesto resultó beneficioso para prevenir las migrañas en dosis de 600 mg por día.

El extracto de Petasites hybridus, también conocido como «uña de caballo», cuenta con información de calidad moderada y recomendaciones sólidas para ser empleado en dosis de 75 mg, dos veces por día, con el fin de prevenir las migrañas. Los beneficios pueden ser leves pero los efectos adversos son mínimos. Se recomienda precaución a la hora de escoger las formulaciones a emplear, ya que sólo los preparados comerciales no poseen agentes carcinógenos y hepatotóxicos. La matricaria es otro compuesto herbal que cuenta con estudios de calidad moderada y es empleado para la prevención de las migrañas. No obstante, los autores no recomiendan su administración debido a que no se cuenta con información que indique su superioridad en comparación con el placebo.

La toxina botulínica tipo A fue estudiada en estudios que permitieron obtener información de alta calidad sobre su empleo para prevenir las migrañas. Los resultados indicaron que no es superior en comparación con el placebo al ser empleada en pacientes que presentan menos de 15 días de migraña por mes.

Finalmente, se evaluaron estudios de alta calidad sobre el empleo del antagonista serotoninérgico pizotifeno. Si bien la administración de 1.5 a 4 mg/día de esta droga resultó eficaz para prevenir las migrañas, su empleo se asoció con efectos adversos como el aumento ponderal y la sedación, que limitan su utilidad.

Elección de las drogas a administrar para prevenir las migrañas

Los resultados obtenidos permitieron identificar 17 drogas recomendadas para prevenir las migrañas. Once de estas drogas fueron fuertemente recomendadas, aunque sólo 4 de ellas contaron con información de calidad elevada que avale esta recomendación: el topiramato, el propranolol, el metoprolol y la amitriptilina. En cambio, la información que sustentó la recomendación del empleo de nadolol, gabapentín, candesartán y Petasites hybridus fue de calidad moderada, en tanto que la utilización de riboflavina, la coenzima Q10 y el citrato de magnesio sólo fue evaluada en estudios que arrojaron datos de baja calidad.

Los autores destacan que el sistema de clasificación de las recomendaciones empleado en el presente estudio se basó en la calidad de la información y en el balance riesgo-beneficio asociado con su administración. En consecuencia, algunas drogas fueron altamente recomendadas a pesar de la información de baja calidad que sustentó esta recomendación debido a que su perfil de tolerabilidad fue favorable. De igual modo, el divalproato de sodio, la flunarizina y el pizotifeno no fueron recomendados ya que generaron efectos adversos graves y frecuentes.

Lo antedicho permite suponer que la elección de una droga, con el fin de prevenir las migrañas, está influenciada por diferentes cuestiones. En primer lugar, se considera la eficacia para prevenir las migrañas y el perfil de efectos adversos. Asimismo, deben tenerse en cuenta las comorbilidades que presentan los pacientes, dado que algunas drogas pueden ser de utilidad para prevenir las migrañas y tratar enfermedades como la depresión, la obesidad o la hipertensión, entre otras. También existen drogas contraindicadas en presencia de ciertas comorbilidades o cuya administración se asocia con efectos adversos que resultan beneficiosos en determinados casos. Por ejemplo, los pacientes obesos pueden obtener beneficios con la disminución ponderal generada por el topiramato. Otro punto a considerar a la hora de escoger la droga para prevenir las migrañas es la discapacidad que presentan los pacientes y la gravedad del cuadro clínico. En pacientes con cuadros graves puede resultar aceptable el empleo de una droga eficaz aunque su perfil de efectos adversos sea desfavorable. En cambio, los pacientes con cuadros menos graves pueden recibir drogas con un nivel inferior de eficacia. Finalmente, la preferencia de los pacientes es un punto importante a la hora de elegir las drogas. Los profesionales deben tener en cuenta que, en general, será necesario administrar diferentes drogas para hallar la indicada. Esto debe ser transmitido a los pacientes, al igual que el tiempo necesario hasta lograr un efecto terapéutico satisfactorio.

Drogas no incluidas en la revisión sistemática

Existen drogas que se emplean para prevenir las migrañas pero no cuentan con una recomendación general para este empleo y no fueron incluidas en el presente estudio, como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Estos agentes no se consideran eficaces ni se recomiendan para prevenir las migrañas. Además, los estudios disponibles hasta el momento sobre el uso de ISRS para prevenir las migrañas son inadecuados, no arrojaron resultados concluyentes y, en algunos casos, fueron contraproducentes.

Más allá de la amitriptilina, no se cuenta con información que permita indicar la utilidad de otros antidepresivos tricíclicos para la prevención de las migrañas. La clonidina tampoco se recomienda para prevenirlas. En cuanto a la metisergida, si bien resulta eficaz para la prevención de las migrañas, sus efectos adversos potencialmente graves, como la fibrosis retroperitoneal, implican la necesidad de administrarla durante períodos breves y bajo la supervisión de un especialista. Por último, no se hallaron beneficios ante la administración de oxcarbazepina o melatonina en términos de prevención de las migrañas.

Ref : NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología