Analizan Distintas Opciones Terapéuticas para el Dolor Repentino en Pacientes con Cáncer

• AUTOR : Mercadante S
• TITULO ORIGINAL : Pharmacotherapy for Breakthrough Cancer Pain
• CITA : Drugs 72(2):181-190, 2012
• MICRO : Los nuevos preparados con fentanilo han demostrado mayor eficacia que el placebo o los opioides orales para conferir analgesia en el dolor repentino asociado con el cáncer, y su seguridad y eficacia han sido confirmadas a largo plazo.

Introducción y métodos

El dolor repentino asociado con el cáncer (DRC) hace referencia al aumento transitorio del dolor en pacientes con dolor controlado con su tratamiento de base. El DRC suele ser de corta duración, de entre 30 y 90 minutos, y puede presentarse en aproximadamente 65% de los pacientes con neoplasias.

El tratamiento farmacológico de este tipo de dolor incluye la administración de opioides a demanda. Sin embargo, el inicio y la duración de acción de los opioides orales pueden no resultar adecuados en los casos de DRC de corta duración.

El objetivo de esta revisión fue analizar los datos existentes respecto del tratamiento farmacológico del DRC. Para ello, el autor realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Medline y Embase, de estudios prospectivos publicados en inglés entre 1999 y 2011, con adultos con dolor crónico por cáncer, que incluyeran datos sobre tratamiento para DRC.

Tratamiento farmacológico

Antiinflamatorios no esteroides

No se han publicado datos sobre el empleo de antiinflamatorios no esteroides (AINE) en el tratamiento del DRC, a pesar de su amplio uso en el manejo del dolor por cáncer.

Opioides orales

Hasta hace aproximadamente una década atrás, los opioides orales –como la morfina y la oxicodona- comprendían la única opción disponible para el tratamiento del DRC, a pesar de que los estudios farmacocinéticos han mostrado una mala correlación entre su efecto analgésico y la dinámica de un episodio típico de DRC.

Se ha estudiado la eficacia de nuevas formulaciones de opioides, como el citrato de fentanilo trasmucoso administrado por vía oral, en comparación con morfina oral. El primero se asoció con puntajes de alivio del dolor significativamente superiores.

Más recientemente, se comparó la administración de oxicodona oral con comprimidos de fentanilo, con resultados más favorables para el fentanilo.

Opioides parenterales

Muchos pacientes con cáncer utilizan un sistema de catéter para la administración de fármacos en forma rápida. Este sistema se adecua al patrón temporal del DRC. En casos agudos, se emplean fármacos por vía intravenosa (IV). La morfina administrada por esta vía confiere analgesia en forma rápida en casos de DRC.

Opioides de inicio rápido

En los últimos años, han ganado popularidad las sustancias lipofílicas de administración trasmucosa, por dos motivos principales; en primer lugar, su rápido efecto, con su correlato clínico luego de aproximadamente 15 minutos de su administración, y por otro lado, su administración en forma no invasiva. El fentanilo pertenece a este grupo. Por su naturaleza lipofílica, atraviesa fácilmente las mucosas y la barrera hematoencefálica, lo que se asocia con un rápido efecto analgésico. En todos los estudios realizados con opioides de inicio rápido, se ha recomendado su empleo en pacientes con tolerancia a los opioides tratados con dosis equivalentes a dosis de morfina oral de al menos 60 mg.

Citrato de fentanilo trasmucoso oral. Este compuesto se encuentra disponible en dosis de 200, 400, 600, 800, 1 200 y 1 600 µg. Si bien la disponibilidad absoluta es de un 50%, el porcentaje absorbido por boca y disponible en forma inmediata para el DRC es de un 25%, y el resto se deglute.

Algunos estudios han demostrado la eficacia del citrato de fentanilo administrado por vía trasmucosa oral en el tratamiento del DRC. Se ha observado que este opioide tiene un efecto rápido y que resulta más efectivo que el placebo o la morfina administrada por vía oral para tratar el DRC. Por otro lado, la morfina por vía IV y el aerosol nasal de fentanilo confirieron analgesia más rápida en comparación con el citrato de fentanilo trasmucoso oral. En estudios a largo plazo, en pacientes que hallaron la dosis efectiva, el citrato de fentanilo trasmucoso oral fue bien tolerado y ningún paciente abandonó el tratamiento por insatisfacción con el fármaco.

Comprimidos de fentanilo. Este compuesto ha sido formulado para proveer analgesia de rápido inicio mediante el incremento de la absorción de fentanilo en la mucosa oral. Esto se logra debido a una reacción efervescente que libera dióxido de carbono en la cavidad oral. Esta reacción provoca una disminución inicial del pH, que favorece la solubilización. Posteriormente, el pH aumenta, lo que mejora el paso del fentanilo no ionizado a través de la mucosa bucal.

Los estudios clínicos controlados aleatorizados a corto plazo de los comprimidos de fentanilo en pacientes con dolor por cáncer han demostrado eficacia similar de este compuesto en el DRC. Estudios a largo plazo también han confirmado su seguridad y tolerabilidad. Cuando se comparó el comprimido oral de fentanilo con placebo y con oxicodona oral, se observó rápido efecto y mayor eficacia del fentanilo para el DRC. El perfil de seguridad fue aceptable y fue confirmado en estudios a largo plazo.

Fentanilo sublingual. Es una comprimido de rápida desintegración que contiene una mezcla de partículas inactivas recubiertas con partículas activas y un agente mucoadhesivo, que determinan una biodisponibilidad de alrededor del 70%. La eficacia de este compuesto fue evaluada en dos estudios.

En uno de ellos, la eficacia y tolerabilidad del fentanilo por vía sublingual fue evaluada en un grupo de pacientes tratados con 30 a 1 000 mg/día de morfina oral o 25 a 300 µg de fentanilo por vía transdérmica. Los pacientes fueron asignados al azar a recibir dosis de 100, 200 o 400 µg de fentanilo sublingual o placebo. Sólo la dosis de 400 µg resultó significativamente más efectiva que el placebo en la reducción de la intensidad del dolor y en el requerimiento de analgesia de rescate. Los efectos adversos fueron leves a moderados y su incidencia no aumentó con dosis crecientes.

En el otro estudio, el fentanilo sublingual se comparó con placebo en pacientes tratados con dosis de morfina oral de 60 a 1 000 mg o 50 a 300 µg/hora de fentanilo transdérmico. La administración de fentanilo sublingual se asoció con mejoría significativa de los puntajes de dolor luego de diez minutos. En el 31% de los pacientes se observaron efectos adversos asociados al tratamiento, y en un 18% éstos fueron graves. El fentanilo sublingual fue bien tolerado durante los 12 meses de seguimiento.

En síntesis, el autor señala que el fentanilo ha demostrado tener efecto rápido y ser más efectivo que el placebo para el tratamiento del DRC. El perfil de seguridad fue aceptable y confirmado en estudios a largo plazo.

Fentanilo intranasal. La vía intranasal se ha convertido en un método efectivo de administración debido a que la gran superficie de la mucosa nasal permite una adecuada absorción de fármacos liposolubles. La biodisponibilidad es elevada, entre 70% y 90% y su inicio de acción es muy corto, de entre 5 y 10 minutos. Se han desarrollado dos formulaciones: el aerosol nasal de fentanilo y el aerosol nasal de fentanilo-pectina.

Aerosol nasal de fentanilo. En un estudio aleatorizado a doble ciego, 111 pacientes con cáncer tratados con dosis estables de opioides fueron asignados a recibir aerosol nasal de fentanilo o placebo. La diferencia de intensidad de dolor a los diez minutos resultó el doble respecto del placebo, mientras que la tasa de respuesta promedio fue de 51.1% frente a 29.9% con placebo. Los puntajes de diferencia de intensidad del dolor con el aerosol resultaron significativamente superiores en comparación con el placebo a los 10, 20, 40 y 60 minutos luego de la administración. Los niveles de satisfacción fueron significativamente mayores con el fentanilo intranasal. Los efectos adversos más frecuentes fueron náuseas y vértigo.

Aerosol nasal de fentanilo-pectina. Esta formulación, que ha sido diseñada para gelificarse al ser aplicada en las superficies mucosas para optimizar así la absorción y atenuar el pico de concentración plasmática. Ha demostrado ser segura, bien tolerada y rápidamente eficaz en el DRC.

En un estudio aleatorizado a doble ciego comparado con placebo, que comprendió 83 pacientes tratados con dosis equivalentes de ≥ 60 mg de morfina oral, el aerosol nasal de fentanilo-pectina mejoró significativamente los puntajes de alivio del dolor desde los diez minutos de su aplicación. Los puntajes de intensidad del dolor mejoraron significativamente luego de sólo cinco minutos.

Asimismo, un estudio cruzado, a doble ciego, comparó esta formulación con morfina oral en 110 pacientes con dolor crónico por cáncer con episodios de DRC, y halló alivio del dolor clínicamente significativo en un porcentaje significativo de pacientes tratados con el aerosol a los 10 y 15 minutos.

En un estudio abierto multicéntrico, se evaluó la seguridad a largo plazo del aerosol nasal de fentanilo-pectina. Los efectos adversos fueron leves; sólo cinco pacientes de 110 presentaron efectos adversos graves.

El aerosol nasal de fentanilo y el aerosol nasal de fentanilo-pectina constituyen los métodos más rápidos de conferir analgesia en el DRC. Ambas preparaciones resultaron más efectivas en comparación con el placebo y, respectivamente, en comparación con el citrato de fentanilo administrado por vía transmucosa oral y la morfina por vía oral.

Película oral de fentanilo soluble. En esta preparación, el fentanilo se encuentra en una capa que se adhiere a la parte interna de la mejilla del paciente, mientras que la capa externa aisla al fármaco de la saliva, para minimizar la cantidad digerida.

En un estudio multicéntrico, aleatorizado y cruzado, esta formulación resultó más efectiva que el placebo para el manejo del DRC, con un perfil de tolerabilidad aceptable.

Conclusión

El autor concluye señalando que los nuevos sistemas para conferir analgesia en el DRC han resultado rápidos y eficaces en varios estudios. No obstante, apunta que la principal limitación ha sido el diseño de las investigaciones. En la mayoría se excluyó a los pacientes que no respondieron al tratamiento durante la titulación de la dosis. Tampoco se han indicado las dosis sugeridas ni los riesgos de adicción con el empleo a largo plazo.

En síntesis, estas preparaciones, que incluyen citrato de fentanilo transmucoso oral, comprimidos de fentanilo, el fentanilo sublingual, el aerosol nasal de fentanilo y la película oral de fentanilo soluble han demostrado mayor eficacia que el placebo o los opioides orales y su seguridad y eficacia han sido confirmadas en estudios a largo plazo.

Ref : TTDOLOR, ONCO.

Especialidad: Bibliografía - Oncología - Tratamiento del dolor