Analizan Distintos Fármacos que Pueden Ser Causa de Hipertensión Secundaria

• AUTOR : Clyburn B, Dipette D
• TITULO ORIGINAL : Hypertension Induced By Drugs and Other Substances
• CITA : Seminars in Nephrology 15(2):72-86, 1995
• MICRO : Diversas sustancias, tales como cloruro de sodio, alcohol, antiinflamatorios no esteroides, eritropoyetina, antidepresivos, etcétera, pueden dar origen a un cuadro hipertensivo o exacerbar la hipertensión ya existente. El médico debe tener presente este tipo de fármacos como causa probable de hipertensión secundaria a fin de evitar tratamientos innecesarios.

Introducción

La hipertensión asociada con fármacos representa un importante factor causal modificable de hipertensión secundaria. Numerosas sustancias pueden inducir hipertensión, exacerbar una hipertensión bien controlada o contrarrestar los efectos de la terapia antihipertensiva. La eliminación de estos agentes puede evitar la implementación de distintos procedimientos diagnósticos y terapéuticos que son costosos e innecesarios. Por lo tanto, es de vital importancia que el médico tratante obtenga una historia clínica detallada acerca de las sustancias químicas, fármacos prescriptos y agentes de venta libre que consumen sus pacientes.

En el presente trabajo se describen las sustancias químicas que pueden causar o empeorar un cuadro de hipertensión, así como los mecanismos que conducen a la elevación de la presión arterial (PA) en cada caso.

Cloruro de sodio

Diversos estudios clínicos y epidemiológicos han avalado la asociación entre el consumo dietario de cloruro de sodio y la hipertensión. Aunque esta relación aún parece ser controvertida, la información disponible indica que la reducción del consumo de cloruro de sodio a menos de 100 mmol/día (< 6 g/día) es capaz de reducir considerablemente la PA. Esta reducción es de mayor magnitud para la presión sistólica que para la diastólica. Además, limitar el consumo dietario de esta sustancia mejora la eficacia de muchos fármacos antihipertensivos, entre los que se incluyen los beta bloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los diuréticos.

La sensibilidad a la sal parece ser variable para distintas poblaciones. De hecho, las personas de raza negra, las de mayor edad y las que padecen hipertensión son más sensibles a los efectos hipertensivos del incremento del cloruro de sodio en la dieta. Asimismo, recientemente, se ha postulado que el sodio aumenta la PA solo cuando se consume como sal cloruro; aparentemente, otras sales de sodio no ejercerían este efecto.

Por lo antedicho, la recomendación de restringir el consumo de sal es un objetivo razonable por alcanzar, sobre todo para las poblaciones reconocidas como más sensibles.

Sustancias de abuso

Numerosos estudios han demostrado que el consumo excesivo de alcohol incrementa la PA, además de aumentar la resistencia a la terapia antihipertensiva. Aparentemente, existe una relación entre la dosis y la respuesta para los efectos hipertensivos del alcohol, y se ha sugerido que el consumo de tres copas o más por día conduce a un incremento de dos veces en la prevalencia de PA superior a 160/95 mm Hg. Los efectos de esta sustancia sobre la PA son independientes de la obesidad, del consumo de sal y tabaco, y de la ingesta de potasio. Los mecanismos por los cuales se produce este efecto no son del todo conocidos, aunque se ha postulado un incremento de la actividad simpática, del calcio intracelular y de la secreción de cortisol, entre otros. En consecuencia, reducir el consumo de alcohol es una medida ampliamente recomendada como parte de la terapia inicial de las personas con hipertensión.

Además, la cocaína es un alcaloide altamente adictivo. La hipertensión y la taquicardia son manifestaciones clínicas habituales asociadas con su uso. Si bien el grado de elevación de la PA es variable, el consumo de esta sustancia puede dar lugar a un aumento grave y repentino de la PA con consecuencias catastróficas (accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, disección aórtica, etcétera). En cuanto a su mecanismo de acción, la cocaína inhibe la recaptación neuronal de noradrenalina, de modo tal que lleva a la acumulación de este neurotransmisor en el espacio sináptico con la consecuente activación del sistema simpático.

Las anfetaminas son sustancias simpaticomiméticas no catecolaminérgicas que también presentan un alto potencial adictivo. Se utilizan para el tratamiento de la narcolepsia, el trastorno por déficit de atención y la supresión del apetito. Las complicaciones asociadas con su uso son similares a las observadas con otros estimulantes e incluyen hipertensión, taquicardia y arritmias cardíacas.

Por su parte, el consumo de fenciclidina, utilizada como sustancia de abuso, ha sido asociado con hipertensión, taquicardia, miosis, nistagmus e hipertermia. Este agente presenta actividad dopaminérgica, colinérgica, anticolinérgica y adrenérgica.

Por último, la interrupción abrupta del consumo de opiáceos, ya sea por abstinencia o por el uso de su antagonista, la naloxona, genera un síndrome de abstinencia que cursa con hipertensión, taquicardia, fiebre, dilatación pupilar y calambres abdominales.

Fármacos adrenérgicos de venta libre

Existen varias sustancias simpaticomiméticas que pueden causar elevación de la PA en normotensos e hipertensos y que se obtienen sin prescripción médica. Es importante que los médicos reconozcan el potencial perjudicial de estas sustancias para educar a sus pacientes al respecto.

El clorhidrato de fenilpropanolamina es ampliamente utilizado como anorexígeno y descongestivo nasal. Esta sustancia es un potente agonista alfa 1, relativamente selectivo, que también produce liberación de noradrenalina. Numerosas reacciones adversas han sido atribuidas a la fenilpropanolamina, entre las que se incluyen hipertensión grave, hemorragia intracraneal e, incluso, muerte. Aunque la información disponible es contradictoria, se postula que esta sustancia, probablemente, tiene un índice terapéutico muy estrecho en personas sanas. Existe escasa información acerca de sus efectos en pacientes hipertensos, pero su uso está claramente desaconsejado en esta población.

Asimismo, el sulfato de efedrina se comercializa sin receta como descongestivo nasal, broncodilatador y tratamiento tópico antihemorroidal. Aparentemente, en personas normotensas es relativamente seguro si se utiliza a las dosis recomendadas. La información disponible es insuficiente para confirmar su seguridad en los pacientes con hipertensión.

El clorhidrato de pseudoefedrina es ampliamente utilizado como descongestivo nasal. En personas sanas, varios ensayos clínicos han demostrado elevaciones clínicamente significativas de la PA con dosis superiores a las recomendadas. En pacientes con hipertensión, la seguridad de la pseudoefedrina aún no ha sido establecida.

El clorhidrato de fenilefrina también está disponible como descongestivo nasal de venta libre. La administración tópica en solución oftálmica puede causar hipertensión grave, aunque su administración tópica nasal no ha sido asociada con este efecto. Asimismo, la administración por vía oral ha sido vinculada con un aumento de la PA en personas sanas cuando se la utiliza en dosis mayores a las recomendadas.

La epinefrina es un potente vasoconstrictor que se utiliza por vía inhalatoria para tratar un broncoespasmo relacionado con asma. Aunque la información es limitada, es prudente evitar el uso de esta medicación en pacientes hipertensos.

Antiinflamatorios no esteroides (AINE)

Aunque todavía es controvertido, se ha postulado que los AINE, incluida la aspirina, producen elevaciones de la PA en poblaciones normales y que contrarrestan total o parcialmente los efectos de muchas sustancias antihipertensivas.

La indometacina es el AINE más estudiado en este sentido. Se ha informado que esta clase de fármacos elevan la PA de personas normotensas, pacientes con hipertensión leve no tratada y pacientes hipertensos bajo tratamiento farmacológico. El grado de elevación es ampliamente variable. La indometacina antagoniza el efecto antihipertensivo de tiazidas, bloqueantes alfa y beta adrenérgicos, diuréticos de asa e IECA, pero no se ha informado interacción con los bloqueantes de los canales de calcio o con los agentes de acción central. Por su parte, el ibuprofeno, naproxeno, aspirina, piroxicam y diclofenac también han demostrado interferir con varios agentes antihipertensivos, mientras que el sulindac tendría escaso efecto sobre la PA.

La hipertensión asociada con AINE parece tener relación con la disminución de la síntesis de prostaglandinas que causa esta clase de fármacos, lo cual da como resultado la retención de sal y agua, la pérdida de los efectos vasodilatadores de la prostaciclina y otras prostaglandinas y el posible incremento de la actividad simpática. Por lo tanto, siempre que sea posible, se debe evitar el tratamiento con AINE en pacientes con hipertensión.

Esteroides sexuales

La mayoría de las mujeres que toman anticonceptivos orales (ACO) tienen un ligero incremento de la PA, tanto sistólica como diastólica. La obesidad y la edad mayor de 35 años son factores predisponentes para la hipertensión inducida por esta clase de sustancias. Además, el consumo de tabaco en usuarias de ACO se asocia con un incremento significativo en el riesgo de infarto de miocardio, riesgo que no parece aumentar significativamente en las no fumadoras.

El mecanismo por el cual los ACO producen elevación de la PA es desconocido. Se ha postulado que las altas dosis de estrógenos producen retención de sodio, expansión de volumen y aumento de los niveles de angiotensinógeno. El componente progestágeno también ejercería una función en la patogénesis de la hipertensión.

Las dosis más bajas de estrógenos y progesterona que se utilizan en las formulaciones actuales de ACO han reducido la incidencia de hipertensión en sus usuarias. Sin embargo, es prudente controlar la presión arterial en pacientes medicadas con esta clase de fármacos al menos cada 6 meses; si aparece un cuadro de hipertensión, es aconsejable interrumpir su uso.

Igualmente, la terapia de reemplazo estrogénico, si bien rara vez puede aumentar la PA, no ha sido asociada con un aumento de la incidencia de hipertensión. Asimismo, el uso de andrógenos o de danazol (andrógeno semisintético) ha sido vinculado con elevaciones de la PA.

Terapia inmunosupresora

La hipertensión acompaña del 70% al 80% de los pacientes con síndrome de Cushing y del 15% al 20% de los pacientes tratados con altas dosis de corticoesteroides sintéticos. Por lo general, la hipertensión asociada con el uso de esteroides es leve, aunque puede llegar a ser grave en algunos casos. Dentro de los posibles mecanismos por los cuales esta clase de sustancias induce hipertensión se mencionan, entre otros, los siguientes: efecto mineralocorticoide de retención de sal, incremento en la actividad del sistema renina-angiotensina, aumento en la actividad del sistema nervioso simpático, aumento en la reactividad vascular a las catecolaminas y disminución de la síntesis de óxido nítrico.

También, la ciclosporina es un fármaco muy utilizado en pacientes sometidos a trasplantes de órganos, así como en el tratamiento de enfermedades autoinmunes. El uso de esta sustancia ha sido asociado con un incremento muy marcado en la incidencia de hipertensión, aunque esta varía según la población analizada. La terapia con este fármaco puede dar lugar a la aparición de hipertensión o a la exacerbación de una hipertensión ya existente. Aunque se han descripto casos de hipertensión grave y encefalopatía, la mayoría de los casos se refiere a una elevación leve a moderada de la PA. Si bien se han postulado varias teorías, aún se desconoce el mecanismo exacto por el cual se produce este efecto.

Eritropoyetina

La eritropoyetina recombinante humana se utiliza en el tratamiento de la anemia asociada con la insuficiencia renal crónica. A pesar de los importantes beneficios que brinda la eritropoyetina en este tipo de pacientes, algunos de ellos han manifestado un incremento considerable de la PA que, en algunos casos, condujo a encefalopatía y convulsiones. Sin embargo, el uso de este fármaco en enfermos que no padecen insuficiencia renal no ha sido asociado con hipertensión.

Dado que no existe una relación entre la dosis y la respuesta, es difícil predecir en qué pacientes se generará hipertensión durante la terapia con eritropoyetina. El comienzo de la hipertensión también es variable, aunque típicamente la elevación de la PA sucede entre las semanas 2 y 16 desde el inicio del tratamiento.

El mecanismo de elevación de la PA durante la terapia con eritropoyetina aún es controvertido. Uno de los mecanismos propuestos indica que la corrección de la anemia que se logra con este agente generaría un incremento en la resistencia vascular sistémica, tanto por el aumento en la viscosidad plasmática como por la reversión de la vasodilatación hipoxémica.

Antidepresivos

Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) pueden producir hipertensión grave cuando los pacientes consumen simultáneamente alimentos que contienen tiramina (algunos vinos y quesos). También, se han informado crisis hipertensivas luego de la ingesta de aminas simpaticomiméticas (anfetaminas o fenilpropanolamina) y en pacientes con feocromocitoma.

Además, se ha observado que la hipertensión constituye un efecto adverso poco frecuente de los antidepresivos tricíclicos, el cual se presenta más comúnmente en pacientes con antecedentes de hipertensión previa o con diagnóstico de trastorno de angustia.

Fármacos antihipertensivos

La hipertensión de rebote ha sido asociada con la interrupción abrupta del tratamiento con clonidina, metildopa, beta bloqueantes, minoxidilo, nifedipina y guanetidina. Este síndrome es especialmente frecuente con clonidina. La explicación más probable es la reanudación rápida de la producción de catecolaminas que ha estado suprimida durante la terapia con clonidina. Por este motivo, la interrupción de la terapia debe planificarse en forma gradual.

Los beta bloqueantes también pueden generar hipertensión en otro contexto. Por ejemplo, los pacientes con diabetes tratados con esta clase de fármacos pueden experimentar hipertensión grave en períodos de hipoglucemia.

Anestésicos

La ketamina es un potente simpaticomimético que rara vez puede causar hipertensión grave. También se ha informado que el desflurano es capaz de causar hipertensión y taquicardia en algunos casos. Estos cambios parecen depender del estímulo del sistema nervioso simpático. Muchos otros anestésicos pueden precipitar un cuadro de hipertensión en pacientes con feocromocitoma.

Alcaloides del ergot

Se han informado cuadros de hipertensión con el uso de ergonovina, sustancia utilizada para limitar las hemorragias uterinas, y con ergotamina, empleada como antimigrañoso. La hipertensión causada por estos fármacos puede ser grave, y se han informado casos de infarto de miocardio.

Asimismo, el mesilato de bromocriptina es un alcaloide del ergot semisintético que se emplea para la inhibición de la prolactina y la supresión de la lactancia. Si bien esta sustancia suele tener un efecto hipotensivo, puede desencadenar hipertensión grave durante el período posparto.

Metales pesados

La asociación entre la exposición ambiental al plomo y la hipertensión aún es controvertida. Algunos estudios han demostrado una relación directa entre ambos factores, mientras que otros no han podido encontrar ninguna asociación. De todos modos, es prudente evitar la exposición ambiental a este metal hasta que esta relación esté mejor definida.

También, se ha demostrado una asociación entre la exposición al óxido de cadmio en animales, aunque los estudios en seres humanos no han sido concluyentes.

Miscelánea

El ácido glicirretínico, ingrediente activo del extracto de regaliz, produce hipertensión dado que inhibe a la enzima que normalmente inactiva al cortisol. La cafeína también produce un aumento de la PA, aunque rápidamente surge tolerancia a este efecto. De todos modos, se ha informado una disminución de la PA en personas que han dejado de consumir café. La metoclopramida, que se utiliza como antiemético en la quimioterapia con cisplatino, puede producir un incremento transitorio de la PA durante la terapia intravenosa. Igualmente, la exposición a altos niveles de dinitrato de etilenglicol ha sido asociada con un aumento de la PA, al igual que la exposición a bisulfuro de carbono o a organofosforados. Por último, el uso de determinados fármacos, tales como el disulfiram, litio y fisostigmina, ha sido vinculado con un incremento de la PA en algunas ocasiones.

Conclusión

Muchas sustancias diversas pueden generar hipertensión o exacerbar la ya existente. Dado que la hipertensión inducida por fármacos es una importante causa modificable de hipertensión secundaria, es importante que los clínicos sean capaces de reconocer esta relación causal y evitar así procedimientos diagnósticos y tratamientos innecesarios.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología