Analizan el Agregado de un Inhibidor de la Dipeptidil Peptidasa-4 o una Sulfonilurea al Tratamiento con Metformina en la Práctica Clínica

• AUTOR : Gitt AK, Bramlage P, Tschöpe D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Prognostic Implications of DPP-4 Inhibitor vs. Sulfonylurea Use on Top of Metformin in a Real World Setting – Results of the 1 Year Follow-Up of the Prospective DiaRegis Registry
• CITA : International Journal of Clinical Practice 67(10):1005-1014, Oct 2013
• MICRO : El agregado de inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 a la metformina resulta en reducciones similares de los valores de hemoglobina glucosilada y menores tasas de hipoglucemia en comparación con la administración de sulfonilureas.

Introducción

La metformina es el hipoglucemiante oral de primera línea en los pacientes con diabetes tipo 2. Se recomienda agregar otro agente si luego de 3 a 6 meses los valores de hemoglobina glucosilada (HbA_1c) se encuentran entre 6.5% y 7.5%. Las sulfonilureas tienen un potente efecto para disminuir el valor de la HbA_1c y se asocian con hipoglucemia, aumento de peso e insuficiencia potencial de las células beta. Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) disminuyen significativamente la HbA_1c sin generar un aumento notable en la frecuencia de hipoglucemia o incremento de peso.

En un ensayo clínico reciente, realizado en pacientes con control inadecuado con metformina como monoterapia, el inhibidor de la DPP-4 saxagliptina demostró no ser inferior en cuanto al control glucémico que la glipizida, una sulfonilurea. Además, se asoció con reducciones en el peso corporal y menor riesgo de hipoglucemia.

El objetivo del presente estudio fue validar estos resultados en una muestra grande de pacientes con diabetes tipo 2 que participaron en el registro prospectivo DiaRegis y evaluar las consecuencias pronósticas.

Materiales y métodos

El DiaRegis es un registro prospectivo, de observación, con un período de seguimiento de 2 años. Se incluyeron pacientes con diabetes tipo 2 mayores de 40 años en tratamiento con hipoglucemiantes orales, ya sea como monoterapia o en combinación, en los cuales el médico tratante indicó la necesidad de un cambio en la terapéutica. Los profesionales tuvieron la libertad de seleccionar cualquier antidiabético para agregar al tratamiento. No se realizaron recomendaciones sobre la estrategia terapéutica, la titulación de la dosis de los fármacos o cómo evaluar el control glucémico.

Para el presente análisis se definieron dos subgrupos. El primer subgrupo se conformó con 884 pacientes que al comienzo del estudio recibía inhibidores de la DPP-4 o sulfonilureas, además de la metformina indicada previamente como monoterapia. De requerirse, se podía agregar otro hipoglucemiante durante el seguimiento. El segundo subgrupo estuvo formado por 616 participantes provenientes del primer subgrupo en los cuales el tratamiento hipoglucemiante fue estable durante el primer año de seguimiento y no se agregó otro agente, como tampoco se omitió la administración de ninguno.

Resultados

De los 3 810 pacientes incluidos en el DiaRegis, unos 2 067 recibieron metformina como monoterapia antes de comenzar el estudio. Unos 884 de éstos recibieron la combinación de metformina con un inhibidor de la DPP-4 (n = 628; 71%) o una sulfonilurea (n = 256; 29%). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto al control glucémico y al de presión arterial, como tampoco en lo que respecta a las comorbilidades, excepto por una edad ligeramente menor en el grupo de tratamiento con inhibidores de la DPP-4 (mediana de 64.1 años en comparación con 67.9 años; p < 0.05).

A los 12 meses, el tratamiento continuó sin modificaciones en un subgrupo de 616 (79%) pacientes. La terapéutica se modificó en 159 (21%) participantes en los cuales se eligieron otras opciones de tratamiento.

No se registraron diferencias estadísticamente significativas en el cambio de los valores de HbA_1c a los 12 meses. Se observó una disminución significativa en el peso con respecto al correspondiente al comienzo del estudio en el grupo que recibió inhibidores de la DPP-4.

Asimismo, se encontró una disminución estadísticamente significativa tanto en la glucemia en ayunas como en la glucemia posprandial en el grupo que recibió tratamiento con inhibidores de la DPP-4, en comparación con los sujetos que recibieron sulfonilureas. Sumado a esto, el riesgo de hipoglucemia fue menor en los que recibieron inhibidores de la DPP-4.

Al analizar el subgrupo de participantes que mantuvo el tratamiento sin modificaciones por 12 meses no se observaron diferencias significativas en los valores de HbA_1c ni en el peso corporal. Las diferencias estadísticamente significativas en los valores de glucemia posprandial y las tasas de hipoglucemia fueron persistentes. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la glucemia plasmática en ayunas.

La tasa global de eventos cardiovasculares fue baja. Se observó que el accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio y la insuficiencia cardíaca presentaron las mayores tasas de incidencia en el grupo en tratamiento con metformina y sulfonilureas. Hubo una tendencia a presentar menos eventos cardiovasculares no letales durante los 12 meses de seguimiento en los pacientes que recibieron inhibidores de la DPP-4, en comparación con los tratados con sulfonilureas. Esta diferencia fue significativa para el accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio (0.2% en comparación con 2%; p < 0.05).

Discusión

La presente investigación confirmó los resultados de ensayos clínicos aleatorizados previos. El cambio en el valor de la HbA_1c fue similar con cualquiera de los dos regímenes terapéuticos, pero la reducción en la glucemia posprandial fue mayor con el uso de inhibidores de la DPP-4 y metformina. Esto se asoció con la disminución de los eventos cardiovasculares, que fue significativa para el accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio.

Fue sorprendente para los autores el hecho de notar una disminución significativa en la glucemia posprandial y una tendencia a una menor glucemia en ayunas en el grupo tratado con inhibidores de la DPP-4 y de no observarse una disminución significativa de los valores de HbA_1c. La relación entre los niveles de HbA_1c y la glucemia posprandial es compleja, en particular en la práctica clínica, por la presencia de diversos factores de confusión. El número de pacientes con glucemia posprandial disponible fue menor (63%) en comparación con los que tenían controles de glucemia en ayunas (90%) y HbA_1c (100%). La desviación estándar, tanto de los valores de glucemia en ayunas como de la glucemia posprandial fue grande, lo que hace necesario un mayor número de pacientes para realizar una comparación adecuada con la HbA_1c. Los valores de glucemia en ayunas y posprandial no se obtuvieron necesariamente el día de la visita, lo cual podría interferir con la respuesta más lenta de la HbA_1c a estos cambios; además, se contó con un número limitado de mediciones de glucemia en ayunas y posprandial.

No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el peso entre los participantes que recibieron sulfonilureas y los del grupo que recibió inhibidores de la DPP-4. Sin embargo, se observó una diferencia significativa en el peso corporal entre el comienzo y el final del estudio en los sujetos que recibieron inhibidores de la DPP-4 y metformina.

Existe información sobre la reducción de los eventos cardiovasculares en los pacientes que reciben tratamiento con inhibidores de la DPP-4 en comparación con las sulfonilureas. Los hallazgos de la presente investigación concordaron con una disminución del riesgo de accidente cerebrovascular/accidente isquémico transitorio que debe ser evaluada en estudios posteriores.

Este fue un estudio de observación sin selección aleatorizada hacia un grupo particular de tratamiento. No se puede establecer una relación causal entre los fármacos y sus efectos. No se obtuvieron datos sobre la dosis dentro de cada grupo de fármacos. Las comorbilidades, los factores de riesgo cardiovascular y los eventos cardiovasculares fueron informados por los médicos tratantes, pero los diagnósticos no fueron verificados en forma objetiva.

Conclusión

El presente estudio confirmó en la práctica clínica los resultados de los ensayos clínicos aleatorizados previos realizados en pacientes con diabetes tipo 2. Se demostró que el agregado de inhibidores de la DPP-4 a la metformina resultó en reducciones similares de la HbA_1c y menores tasas de hipoglucemia que con la administración de sulfonilureas. Esto se asoció con una reducción significativa de los eventos vasculares, incluidos el accidente cerebrovascular y el accidente isquémico transitorio.

Ref : ENDO, CLMED, GLUCEMIX MET.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología