Analizan el Control Simultáneo de la Glucemia, el Índice de Masa Corporal y la Tensión Arterial en Pacientes con Diabetes Mellitus Tipo 2

• AUTOR : McAdam-Marx C, Bouchard J, Brixner D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Concurrent Control of Blood Glucose, Body Mass, and Blood Pressure in Patients with Type 2 Diabetes: An Analysis of Data From Electronic Medical Records
• CITA : Clinical Therapeutics 33(1):110-120, Ene 2011
• MICRO : Se comprobó que sólo el 5.5% de los individuos tenían un buen control simultáneo de los 3 parámetros, lo cual conlleva un aumento del riesgo de complicaciones cardiovasculares.

Introducción

La diabetes es una enfermedad de alta prevalencia. Se estima que hay 24 millones de diabéticos sólo en los Estados Unidos. De ellos, 95% padecen diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Esta afección se asocia a mayor riesgo de sufrir complicaciones por enfermedades cardiovasculares (ECV). De hecho, las personas con DM2 tienen entre 2 y 4 veces más posibilidades de morir por ECV que el resto de la población.

El mayor riesgo está fomentado por la prevalencia de otros factores de riesgo CV que suelen hallarse en los diabéticos, como la hipertensión arterial (detectada en > 63% de los casos) y la obesidad (presente en el 84% de ellos). La finalidad del presente ensayo fue conocer con qué frecuencia los pacientes con DM2 que se atienden en forma ambulatoria logran controlar sus valores de tensión arterial (TA), de glucemia y su índice de masa corporal (IMC).

Materiales y métodos

Se diseñó un estudio clínico de corte transversal a partir de la información proveniente de una base de datos de historias clínicas electrónicas (HCE) que contiene informes de más de 9 millones de pacientes ambulatorios reunidos en forma longitudinal desde 1996. Los datos -que se refieren a características demográficas, signos vitales, órdenes y resultados de laboratorio, prescripciones de medicamentos, y principales síntomas y diagnósticos- se tomaron sobre los registros de 2008. La fecha índice fue la del primer registro de ese año en el que se mencionaba la DM2, sin que necesariamente fuera la fecha del diagnóstico. Los criterios de diagnóstico de DM2 utilizados fueron: diagnóstico primario o secundario de DM2, 2 mediciones consecutivas de la glucemia > 126 mg/dl, un valor de glucemia al azar > 200 mg/dl, el consumo de medicación antidiabética en forma habitual o un nivel de hemoglobina glucosilada (HbA_1C) > 7%.

Los criterios de inclusión fueron: edad > 18 años en el momento del ingreso, datos de la HCE de al menos 395 días antes y 90 días después de la fecha índice, y valores de índice de masa corporal (IMC), TA, HbA_1C, triglicéridos (TG), colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) y de baja densidad (LDLc) dentro de ± 90 días de la fecha índice. Se excluyeron los pacientes con más de 2 criterios diagnósticos de diabetes mellitus tipo 1.

Se evaluaron las comorbilidades de los participantes en el período preíndice (enfermedad renal crónica, ECV, enfermedad cerebrovascular, HTA, dislipidemia, retinopatía y neuropatía). Se determinaron los niveles de TA, glucemia y HbA_1C, y se clasificaron como controlados o no controlados; los no controlados se subdividieron en control intermedio y mal control de la siguiente manera: TA controlada: TA sistólica/diastólica < 130/80 mm Hg, no controlada: > 130/80 mm Hg (control intermedio 130 a 159/80 a 99 mm Hg, mal control > 160/100 mm Hg); y glucemia controlada: HbA_1C < 7%, no controlada HbA_1C > 7% (control intermedio 7% a 8.9%, mal control > 9%).

Los valores de IMC permitieron clasificar a los pacientes en no obesos (IMC < 30 kg/m²) y obesos (IMC > 30 kg/m²); estos últimos se subdividieron en IMC de 30 a < 35 kg/m² o IMC > 35 kg/m². Los objetivos en cuanto a los parámetros lipídicos fueron TG < 150 mg/dl, HDLc > 40 mg/dl para los hombres y > 50 mg/dl para las mujeres, y LDLc < 100 mg/dl.

Resultados

Se estudiaron 49 560 participantes con una edad promedio de 60.9 años. El 51.5% eran mujeres. La HbA_1C promedio fue de 7.6%. Se registró un control correcto de la glucemia en el 36.4% de los pacientes, intermedio en el 48.2% y malo en el 15.4% de ellos. El IMC promedio fue de 34 kg/m², con un 69.8% de pacientes obesos. El 36.4% de los participantes tenían la TA controlada y el valor promedio fue de 131/76 mm Hg. La dislipidemia fue la comorbilidad observada con mayor frecuencia (19.4%). Los porcentajes de pacientes con valores controlados de TG, HDLc y LDLc fueron 51.6%, 42.6% y 60%, en ese orden.

Con respecto a la glucemia, el 67.8% de los sujetos habían recibido medicación antidiabética en el período preíndice (70.8% de los pacientes con glucemia controlada, 64% de aquellos con control intermedio y 72.7% de los que tenían mal control). En cuanto a la TA, el 54.2% de los sujetos habían recibido medicación antihipertensiva en el período preíndice (49.9% de los pacientes con TA controlada, 54.6% de aquellos con control intermedio y 71.8% de los que tenían mal control).

En este trabajo, los autores observaron que a medida que empeoraba el control de la glucemia, el IMC aumentaba. El 41.3% de los participantes tenían un mal control del IMC; este grupo representaba el 38.1% de aquellos con buen control de la glucemia, el 42.2% de los individuos con control intermedio y el 46.3% de los pacientes con mal control. Por otra parte, el buen control de la glucemia se asoció con un mejor control de la TA. Se observó un buen control de la TA en el 39.6% de los participantes con buen control de la glucemia, en el 35.8% de los pacientes con control intermedio y en el 30.8% de aquellos con mal control.

El control de la TA en el grupo de pacientes con buen control de la glucemia y del IMC fue del 44.8%, en comparación con el 26.4% observado en el grupo de participantes con mal control de esos parámetros; sólo el 5.5% de los individuos lograron un buen control simultáneo de los tres.

Discusión

La relevancia de los hallazgos de este trabajo radica en los riesgos que conlleva la diabetes de padecer ECV y otras complicaciones. En diversos ensayos se determinó que dichos riesgos disminuyen si se logra un manejo adecuado de la DM2, con valores de HbA_1C < 7% y un buen control de la TA. Más allá de la falta de control de estos parámetros en los participantes de este estudio, más del 25% de los pacientes con mal control de la glucemia y casi el 50% de aquellos con mal control de la TA no habían recibido ningún tipo de medicación antidiabética ni antihipertensiva durante el año anterior a la fecha índice.

Sólo el 5.5% de los individuos tenía un buen control simultáneo de la glucemia, el IMC y la TA, mientras que al estudiar cada parámetro por separado el control adecuado se daba en alrededor de un tercio de los pacientes; es decir, que la gran mayoría de los participantes estaban en riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares. El control de la glucemia fue malo en el 63.6% de los pacientes, con una HbA_1C promedio de 7.6%. Por otra parte, la obesidad estuvo presente en el 69.8% de los casos. Al conjugar estos datos se observó que del 100% de los pacientes con buen manejo de la glucemia, el 66.5% eran obesos. Este resultado sugiere que los pacientes pueden lograr un buen control de la glucemia sin modificar el IMC.

El mayor porcentaje de pacientes de este estudio fueron los obesos con un control intermedio de la glucemia (34.3%). A su vez, la mayoría de los individuos con buen control de la TA fueron no obesos con buen control de la HbA_1C. De esto se desprende que el correcto manejo de la TA fue logrado más frecuentemente por las personas con mejor perfil de glucemia e IMC.

Este estudio presenta varias limitaciones. Por un lado, podría existir un sesgo de selección al requerir que los participantes tuvieran una HCE con una antigüedad mínima de 395 días previos a la fecha índice y con determinaciones de los parámetros evaluados dentro de ± 90 días de dicha fecha. Por otra parte, la HCE en sí constituyó una limitación, dado que muchos pacientes no pudieron incluirse en el estudio por no poseerla y otros fueron excluidos por falta de datos. Además, tampoco se evaluó el comportamiento de los pacientes en cuanto a hábitos, dietas o adherencia a la medicación.

La distribución etaria de los participantes fue desigual, ya que hubo una mayor proporción de personas > 45 años y un menor porcentaje de menores de esa edad que en la población general estadounidense, así como una mayor proporción de mujeres que en la población general. Por último, al utilizar un modelo de corte transversal, no se pudieron sacar conclusiones en cuanto a la causalidad de la relación entre el control de la glucemia, del IMC y de la TA y el manejo de otros factores de riesgo CV. Por lo tanto, se necesitan ensayos longitudinales que permitan estudiar estas asociaciones.

Conclusiones

Los autores indican que, después de estudiar a 49 560 pacientes con DM2, encontraron que la gran mayoría no cumplían con los objetivos de control de la glucemia y que 94.5% no lograron controlar simultáneamente la glucemia, el IMC y la TA. Su recomendación es intensificar el tratamiento de la DM2 y reforzar las indicaciones para controlar la TA y el IMC, con el objetivo de reducir los riesgos de comorbilidades cardiovasculares en este grupo de enfermos.

 

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología