Analizan el Tratamiento de la Artritis Reumatoidea durante el Embarazo

• AUTOR : Makol A, Amin S
• TITULO ORIGINAL : Rheumatoid Arthritis and Pregnancy: Safety Considerations in Pharmacological Management
• CITA : Drugs 71(15):1973-1987, 2011
• MICRO : El embarazo es un desafío para los profesionales que tratan mujeres con artritis reumatoidea. Mientras que algunas pueden presentar remisión espontánea de los síntomas, otras tienen enfermedad activa y necesitan continuar con el tratamiento. Es importante que éste sea personalizado para estabilizar la enfermedad, así como utilizar medicamentos seguros tanto en el embarazo como en la lactancia.

Introducción

La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad crónica y autoinmunitaria tres veces más frecuente entre las mujeres que entre los hombres. Sin una cura definitiva, su tratamiento implica el empleo de fármacos inmunomoduladores a largo plazo para controlar la inflamación y disminuir la progresión de la enfermedad. Con el tratamiento temprano con fármacos como el metrotexato, y con el uso de proteínas modificadas genéticamente que han sido diseñadas para inhibir algunos componentes específicos del sistema inmunitario, es posible controlar en forma efectiva la enfermedad.

Si bien las opciones terapéuticas para la AR han mejorado en los últimos años, en muy pocos estudios se ha establecido su seguridad durante el embarazo y la lactancia. En este artículo, los autores efectúan una revisión sobre el manejo del tratamiento de la AR, en particular durante el embarazo y la lactancia.

Tratamiento de la AR durante la preconcepción, el embarazo y la lactancia

El embarazo no está contraindicado para las mujeres en edad fértil con probabilidades de procrear que padecen AR. Sin embargo, es necesaria la planificación familiar apropiada. El asesoramiento previo al embarazo es indispensable para evitar el uso de fármacos teratogénicos. Curiosamente, las mujeres con AR pueden experimentar una mejoría y regresión espontánea de la enfermedad durante el embarazo. Como no hay factores predictivos sobre este fenómeno, se aconseja el uso de tratamientos seguros durante el embarazo y la lactancia.

Por otra parte, si se produce un embarazo no planificado debería suspenderse la medicación y consultar a un obstetra de referencia para el manejo de esta situación.

Antiinflamatorios no esteroides

Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) tienen propiedades analgésicas y antiinflamatorias y se utilizan en forma habitual para disminuir las artralgias y la rigidez presentes en la AR. La mayoría de ellos son inhibidores selectivos de la enzima ciclooxigenasa 1 (COX 1) y de la ciclooxigenasa 2 (COX 2). Si bien los AINE no parecen tener efectos teratogénicos pueden interferir en la implantación de la placenta. La ingesta de AINE debe ser evitada durante el tercer trimestre, debido a que puede producir el cierre prematuro del ductus, provocando hipertensión pulmonar, insuficiencia renal y oligohidramnios.

El uso de dosis bajas de aspirina no aumenta el riesgo de morbimortalidad fetal. La mayoría de los AINE se excretan en bajas concentraciones en la leche materna. La Asociación Americana de Pediatría sugiere que el diclofenac, el ácido flufenámico, el ibuprofeno, la indometacina, el ácido mefenámico, el naproxeno y la tolmetina son compatibles con la lactancia.

Las recomendaciones son que el uso de AINE debe ser evitado durante el embarazo, en especial en el tercer trimestre.

Corticoides

Los corticoides orales tienen efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores y se utilizan en bajas dosis para el tratamiento de la AR. Por su acción rápida son útiles en el control de los brotes agudos durante el embarazo.

Hay una variabilidad en el metabolismo y el pasaje placentario que dependen de la preparación del corticoide. El cortisol y la prednisolona se convierten en metabolitos inactivos al pasar la barrera placentaria, mientras que la dexametasona y la betametasona no lo hacen.

Algunos estudios han demostrado un aumento en la incidencia de hendiduras orales, pero el riesgo es bajo. La exposición prenatal a los corticoides puede provocar retraso del crecimiento intrauterino y ruptura prematura de membranas.

En mujeres que amamantan y que reciben prednisolona, la concentración en la leche materna aumenta de acuerdo con la concentración sérica materna. La exposición del niño se minimiza al efectuar la lactancia cuatro horas después de la ingesta de la dosis. En consecuencia, los corticoides orales pueden ser administrados en dosis mínimas durante el embarazo ya que el niño tiene un mínimo riesgo de exposición durante la lactancia.

Fármacos que modifican la enfermedad considerados seguros durante el embarazo y la lactancia

Cloroquina e hidroxicloroquina

La cloroquina y la hidroxicloroquina son agentes antipalúdicos que presentan actividad inmunomoduladora y pueden ser utilizados para el tratamiento de la AR leve a moderada; las dosis habituales son de 250 mg/día para la cloroquina y de 200 a 400 mg/día para la hidroxicloroquina. Ambas cruzan la barrera placentaria. Si bien escasos estudios informaron la posibilidad de ototoxicidad y retinopatía en niños de mujeres que recibieron cloroquina, numerosos estudios observacionales y metanálisis han demostrado que no hay riesgo incrementado de malformaciones congénitas, nacimiento prematuro o muerte fetal.

Ambos fármacos se excretan en leche materna y varios estudios han investigado los efectos a largo plazo en los niños que han estado expuestos a estos fármacos durante la lactancia. Ninguno de ellos informó alteraciones visuales o auditivas.

Sulfasalazina

La sulfasalazina en dosis que varían entre 1 g a 3 g por día puede ser utilizada en la AR leve a moderada. Su metabolitos atraviesan la barrera placentaria.

Este fármaco se encuentra en la categoría B y no se ha demostrado daño fetal en estudios con animales de experimentación. En varias publicaciones se ha demostrado que no presenta riesgo aumentado de malformaciones fetales. Se aconseja el suplemento con ácido fólico durante el embarazo, ya que es un inhibidor de la síntesis de este metabolito. Este fármaco se excreta en la leche materna, pero no tiene contraindicación durante la lactancia.

Azatioprina

La azatioprina no se encuentra entre los fármacos de primera línea para el tratamiento de la AR. Su uso está restringido a situaciones en las que la medicación tradicional no es bien tolerada. La información de trabajos de investigación se basa en informes sobre su uso en la enfermedad inflamatoria intestinal. En trabajos clínicos se demostró que las mujeres que reciben azatioprina no presentan riesgos de malformaciones congénitas para su descendencia y su uso es seguro durante la lactancia.

Fármacos que modifican la enfermedad contraindicados durante el embarazo y la lactancia

Metotrexato

El metrotexato es un compuesto de primera elección para el tratamiento de la AR. Se administra una vez por semana en forma oral o subcutánea en dosis de 5 mg a 25 mg, con ácido fólico como suplemento para disminuir los efectos adversos relacionados con su empleo. En experiencias con animales este fármaco es embriotóxico y teratogénico y si se utiliza en altas dosis puede provocar abortos. La experiencia en el embarazo proviene, en gran medida, en su uso en pacientes con cáncer.

La exposición fetal al metrotexato durante las semanas 4 a 12 del embarazo se asoció con malformaciones graves que comprometen el sistema nervioso central (retraso mental, espina bífida, anencefalia e hidrocefalia); anormalidades en el desarrollo óseo y cardíaco (dextrocardia). Los metabolitos activos del metrotexato permanecen en los tejidos por varios meses luego de suspendido el tratamiento, por ello se recomienda la anticoncepción por lo menos por tres meses.

El metrotexato es excretado en la leche materna en bajas concentraciones, pero puede acumularse en los tejidos del neonato; es por ello que la lactancia materna está contraindicada.

Leflunomida

La leflunomida está aprobada para el tratamiento de la AR en dosis de 10 mg a 20 mg diarios. Diversos estudios con animales de experimentación han comprobado que es teratogénica, es causa de malformaciones fetales, encefalopatía, dilatación ventricular, anoftalmia y retraso madurativo. Se recomienda que si las pacientes que están recibiendo esta medicación desean quedar embarazadas, comenzar la planificación familiar en los dos años previos. La leflunomida debe ser evitada en la lactancia.

Terapias que modifican la respuesta biológica

Estas terapias son administradas por vía parenteral y han sido aprobadas en los últimos años, aunque la información de su utilización durante el embarazo es limitada.

Inhibidores de los factores de necrosis tumoral

Los inhibidores de los factores de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés) han sido aprobados para el tratamiento de las formas moderadas a graves de AR. Estos incluyen etanercept, infliximab, adalimumab, golimumbab y certolizumab pegol.

La evidencia sobre su utilización segura en el embarazo es limitada, ya que hay pocos estudios clínicos sobre el uso de estos fármacos. Hay casos aislados como únicos informes de efectos adversos. Recientemente, la Food and Drug Administration (FDA) realizó una revisión desde 1999 hasta 2005 en la que se informó un total de 61 anormalidades congénitas en 41 niños de madres tratadas con inhibidores del TNF. Los efectos adversos más frecuentes fueron anomalías vertebrales, atresia del canal anal, defectos cardíacos y malformaciones traqueoesofágicas, renales y en las extremidades.

Anakinra

Se trata de un antagonista de los receptores de interleuquina (IL) 1 que ha sido aprobado para su uso en formas moderadas a graves de AR en dosis de 100 mg/día por vía subcutánea. Los autores subrayan que no existen datos para su uso durante el embarazo y la lactancia, por lo tanto, en estos casos, debería interrumpirse se empleo.

Abatacept

El abatacept es una proteína de fusión de los antígenos de los linfocitos T y de las inmunoglobulinas, por lo tanto, actúa inhibiendo la activación de los linfocitos T. Se administra por vía intravenosa y fue aprobado en 2005. Se ha demostrado que atraviesa la barrera placentaria en estudios de experimentación con animales. La experiencia sobre los seres humanos es limitada, por lo tanto se desaconseja su utilización durante el embarazo y la lactancia. Las parejas fértiles deben usar métodos de anticoncepción por lo menos por 18 semanas luego de la última infusión.

Rituximab

El rituximab es un anticuerpo monoclonal anti-CD20 presente en los linfocitos B. los autores sugieren interrumpir su uso durante el embarazo y la lactancia, ya que no hay datos clínicos suficientes que avalen su utilización.

Tocilizumab

El tocilizumab es un inhibidor de la IL-6 que fue aprobado para el uso en la AR desde 2010. Dado que no hay suficientes datos clínicos sobre ensayos en embarazadas, se desaconseja su utilización durante la gestación y en la lactancia. Se recomienda una anticoncepción efectiva por 6 meses luego de suspender el tratamiento.

Conclusiones

El las mujeres que presentan AR durante los años reproductivos y que deseen un embarazo, la educación sobre la anticoncepción es fundamental para evitar efectos teratogénicos y abortos. Las estrategias para lograr una gestación exitosa recaen en los controles de la enfermedad previos al embarazo y el manejo de los brotes con corticoides sistémicos o intraarticulares. La lactancia luego del parto también depende de la elección del tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Ginecología