Analizan el Uso de Recursos Basados en la Comunidad para Mejorar el Tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad

• AUTOR: Epstein JN, Rabiner D, Conners CK y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Improving Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Treatment Outcomes through Use of a Collaborative Consultation Treatment Service by Community-Based Pediatricians
• CITA: Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 161(9):835-840, Sep 2007
• MICRO: El modelo de consulta participativa llevada a cabo por pediatras representa un recurso de importancia para el tratamiento de los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad; se sugiere analizar las barreras que dificultan su implementación.

Introducción

Principalmente los médicos de atención primaria son los profesionales que otorgan tratamiento a los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y, en la mayoría de los casos, se prescriben tratamientos psicofarmacológicos. Si bien la eficacia de estos fármacos está bien documentada, los resultados del Multimodal Treatment Study of ADHD en niños sugieren que el tratamiento intensivo con medicación, que debe incluir un cuidadoso ajuste de dosis y supervisión regular, puede mejorar significativamente los resultados en los niños, en comparación con los tratamientos habituales. Lamentablemente, diversas prácticas similares a las propuestas por el Multimodal Treatment Study pueden ser de difícil implementación en escenarios de atención comunitaria por diversas razones, que incluyen la inadecuada retribución económica y la falta de tiempo y de recursos. Un servicio de consulta participativa que promueva la colaboración entre los médicos comprometidos con las acciones con la comunidad (por ejemplo, pediatras) y los profesionales de la salud mental (psiquiatras) puede estar en condiciones de llevar a cabo estos procesos. Los modelos de servicios de consulta participativa utilizan expertos en salud mental para identificar, interpretar y establecer índices de comportamientos identificados por los pediatras durante la evaluación, dosificación y análisis de la adhesión al tratamiento y, a la vez, son de utilidad para informar a los pediatras de estos hallazgos, a fin de orientar las decisiones acerca del diagnóstico y el tratamiento. Los tipos de consulta participativa destinados a valorar el TDAH ya han sido descritos de manera satisfactoria a la hora de mejorar la adhesión a las prácticas de comportamiento recomendadas por la American Academy of Pediatrics. Si bien este tipo de modelo ha sido propuesto para la promoción de ensayos de ajuste y supervisión de las dosis durante el período de mantenimiento, existe una limitación, dado que su impacto aún no ha sido evaluado. El presente trabajo tiene la intención de reducir esta brecha de la literatura, a fin de analizar en qué medida la utilización de servicios de consulta participativa en ensayos de ajuste de dosis y evaluación sistemática incrementaría el uso de estas prácticas entre los múltiples grupos pediátricos y redundaría en el mejor tratamiento de los síntomas centrales del TDAH en niños.

Métodos

Participantes

Pediatras. Se identificaron 12 grupos pediátricos que carecían de psicólogo o psiquiatra en el equipo. Participaron en el estudio 52 pediatras (27 hombres, 25 mujeres).

Niños. Luego de consentir participar en el estudio, los médicos incorporaron niños entre primero y quinto grado, sin tratamientos previos, y que se presentaron con un problema relacionado con TDAH (377 niños). Una muestra aleatorizada de 146 niños, que cumplieron con los criterios de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) para TDAH, fueron invitados a participar para el seguimiento y la evaluación de los resultados. Noventa y tres participantes eran varones, la mayoría de la población era caucásica, con una media de edad de 7.8 años.

Diseño

Los 12 grupos pediátricos fueron asignados en forma aleatoria para recibir o no servicios de consulta participativa; en los grupos asignados a esta consulta, los profesionales fueron entrenados en el uso de ensayos para ajuste de dosis, a fin de determinar las dosis óptimas para niños con el uso de escalas de evaluación de eficacia de la medicación y de los efectos adversos durante la etapa de mantenimiento. Los pediatras indicaron estas prácticas en pacientes que no habían recibido tratamiento previo y en aquellos que consideraban de utilidad esta opción de tratamiento. El estudio fue aprobado por el Comité de Etica de la Investigación del Duke University Medical Center.

Consulta basada en el modelo de colaboración

Los pediatras fueron entrenados para prescribir 4 dosis semanales diferentes de medicación estimulante durante el ensayo de ajuste de dosis. Para el propósito del estudio, las siguientes dosis fueron envasadas juntas: placebo y 18 mg, 36 mg y 54 mg de metilfenidato. La indicación de prescripción semanal fue cegada pero estandarizada para todos los pacientes (semana 1: 18 mg, semana 2: placebo, semana 3: 36 mg, semana 4: 54 mg). Estas dosis, envasadas especialmente, se encontraban disponibles en las farmacias locales y, al final de cada semana, los padres y docentes completaban un registro de comportamiento y escalas de efectos adversos. Esta información era devuelta a la Duke University Medical Center ADHD Clinic, en la que psiquiatras de la Duke University analizaban los datos para determinar la dosis adecuada para el inicio. Los resultados finales del ajuste de la dosis se enviaban a los pediatras por fax. Los docentes y los padres también completaron un cuestionario mensual acerca del comportamiento y una escala de efectos adversos, que se enviaba a la misma clínica que, a su vez, era la encargada de alertar a los pediatras por posibles alteraciones de los comportamientos y aparición de efectos adversos.

Análisis

En el presente estudio aleatorizado, cada pediatra tuvo 2 observaciones repetidas sobre cada variable (preintervención y posintervención) y los niños, 3 observaciones repetidas (línea de base, 3 y 12 meses). En los niños asignados en forma aleatoria para el seguimiento, la recolección de los datos se efectuó al inicio y a los 3 y 12 meses.

Resultados

Actitudes en las prácticas de los pediatras

Los profesionales con acceso al modelo de consulta participativa mostraron una reducción de los diferentes obstáculos que surgen en el tratamiento de los pacientes con TDAH; entre ellos, los relacionados con la falta de tiempo para conducir un ensayo de ajuste de dosis, ausencia de entrenamiento respecto de su conducción e interpretación de los resultados durante la etapa de mantenimiento de la medicación.

Resultados en los niños

Los pediatras incluidos en el modelo de consulta participativa incorporaron 162 pacientes, mientras que en el grupo control se incluyeron 215 niños; entre los 146 niños seleccionados en forma aleatoria para el seguimiento, 59 fueron pacientes de pediatras asignados al modelo de consulta participativa y 87, al grupo control. Los padres, en comparación con los maestros, estratificaron a los niños con menor cantidad de síntomas de TDAH. De los 59 pacientes pertenecientes al modelo de consulta participativa, seleccionados para seguimiento, sólo 29 formaron parte del ensayo de ajuste de dosis y, aun un menor número, participó en la evaluación mensual de medicación. Se efectuaron exámenes adicionales para determinar si los pacientes expuestos, aunque en forma mínima, a la experiencia de algún ensayo de ajuste de dosis presentaban mejores resultados que los niños que no la experimentaron.

Comentarios

Este modelo de consulta participativa ha incrementado el uso de estrategias de tratamiento del TDAH basadas en la información por parte de los pediatras comunitarios. Aunque el análisis por intención de tratar no fue significativo, existió evidencia de que los niños que recibieron medicación en el curso del ensayo presentaron menos índices de síntomas generales de TDAH a los 12 meses, en parte porque mantuvieron una dosis terapéutica apropiada. Estos hallazgos surgen del Multimodal Treatment Study of ADHD, en el que los niños tratados en un entorno comunitario recibían dosis menores que aquellos tratados en el marco de un ensayo de ajuste de dosis; esto se asoció con un mejor tratamiento de los síntomas de TDAH.

A pesar de estos hallazgos promisorios, muchos pediatras fracasaron en la utilización del modelo de consulta participativa en forma completa o en obtener beneficios como resultado de esta consulta. Los resultados obtenidos han posibilitado la identificación de las dificultades que suponen el cambio de actitud frente a las prácticas. En el presente estudio, el modelo de consulta participativa menos utilizado fue el de la supervisión y la evaluación durante el mantenimiento de la medicación, hecho por demás problemático si se considera que las normas de tratamiento de la American Academy of Pediatrics recomiendan la supervisión sistemática y puede ser de importancia para promover la eficacia a largo plazo en el tratamiento médico de niños con TDAH. Es clara la necesidad de estrategias adicionales dirigidas a los pediatras para que promuevan el empleo de la evaluación periódica de la eficacia de la medicación y de los efectos adversos, así como el desarrollo de investigaciones que determinen las barreras que atentan contra esta implementación. Es posible que la adopción de metodologías de mejora de la calidad, que incluyan la evaluación de las propias prácticas, sea un recurso de importancia; además, se sugiere que si estos datos se adquieren con regularidad, los pediatras recibirían cierta retroalimentación acerca de su propio rendimiento en comparación con el resto de los profesionales.

El presente estudio tuvo ciertas limitaciones que deben informarse: en principio, el modelo de consulta participativa se centró específicamente en el tratamiento farmacológico, mientras que otros trabajos, como el Multimodal Treatment Study on ADHD, sugirieron que una estrategia de tratamiento multimodal podía ser beneficiosa para los pacientes con TDAH. Otra limitación fue que el comportamiento de la práctica de los pediatras estuvo basado en cuestionarios autoadministrados, que pudieron mostrar resultados sesgados. Sin embargo, de acuerdo con los registros médicos, se identificó que el modelo de consulta participativa no incrementó el uso de esta práctica; más aún, al evaluar los resultados en los niños, la sintomatología total medida por los padres y docentes fue preseleccionada como la primera medición de resultado centrada en los síntomas principales del TDAH, en concordancia con los resultados del Multimodal Treatment Study, que indicaron que la estrategia de tratamiento farmacológico produjo el efecto más sostenido. Sin embargo, una prueba más integral de los efectos de la medicación debe incluir otros resultados en los niños (rendimiento funcional), valoración que no pudo realizarse en el presente trabajo pero que deberá abordarse en estudios futuros. Otras limitaciones metodológicas se relacionaron con la evaluación del modelo; la aleatorización fue compleja de por sí y enfrentó problemas estadísticos. Al mismo tiempo, los investigadores no tuvieron contacto alguno con los niños y todos los datos se obtuvieron a través de correo o por teléfono, metodología que tuvo como consecuencia el abandono de muchos participantes y la pérdida de información, en comparación con ensayos clínicos. Por último, la falta de significación estadística entre los grupos se generó por los bajos índices del modelo de consulta participativa utilizada por los pediatras.

Si bien este modelo de consulta participativa puede ser de difícil implementación, existe una clara necesidad, dado que muchos pediatras expresaron el deseo de orientación experta y consulta cuando tratan niños con TDAH. En el caso de que estas medidas se difundieran ampliamente, se propondría la utilización de modalidades alternativas que incluyeran el uso de Internet. En resumen, el modelo de consulta participativa utilizado en el presente trabajo, y ya descrito por otros autores, ofrece un ejemplo de cómo la división entre la ciencia y la práctica puede ser sorteada en el tratamiento del TDAH. En la práctica diaria, los pediatras deben enfrentar un número elevado de alteraciones físicas y mentales y aplicar los métodos basados en la información que, aunque recomendados por la American Academy of Pediatrics, pueden ser dificultosos. Este modelo representa una ayuda para los pediatras, que les permite superar muchos de los obstáculos que surgen al conducir ensayos con fármacos, y en trabajos subsiguientes será importante identificar los métodos que reduzcan los obstáculos de los médicos para la utilización integral de estos modelos de consulta participativa, que incluyan la evaluación del impacto que el modelo tiene en un amplio rango de resultados en los niños.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría