Analizan la Adhesión a las Pautas para la Profilaxis de la Tromboembolia Venosa en los Pacientes No Quirúrgicos de Alto Riesgo

• AUTOR : Dobesh P
• TITULO ORIGINAL : The Importance of Appropiate Prophylaxis for the Prevention of Venous Thromboembolism in at-Risk Medical Patients
• CITA : International Journal of Clinical Practice 64(11):1554-1562, Oct 2010
• MICRO : La profilaxis de la tromboembolia venosa es de máxima importancia no sólo en los enfermos sometidos a procesos quirúrgicos. El fármaco apropiado, en la dosis adecuada y durante el tiempo necesario es un aspecto crucial para que la profilaxis sea eficaz.

Introducción

La profilaxis adecuada es fundamental para prevenir el tromboembolismo venoso (TEV) intrahospitalario (trombosis venosa profunda [TVP] y tromboembolismo pulmonar [TEP]). En ausencia de profilaxis, la incidencia de TVP es del 10% al 40% en los enfermos no quirúrgicos o sometidos a cirugías menores y del 40% al 60% en los pacientes en los que se realizan intervenciones quirúrgicas ortopédicas.

La mortalidad al año en los enfermos con TEP o con TVP aislada es del 26% y del 20.3%, respectivamente. La mayoría de los fallecimientos se producen en los primeros 30 días. No sólo los pacientes operados tienen un mayor riesgo de TEV; de hecho, los pacientes internados por distintas enfermedades y los sujetos operados tendrían un riesgo similar. Los estudios post mortem revelaron que más de las dos terceras partes de los casos mortales de TEP ocurren en pacientes sin cirugía. Más aún, en estos casos, la TEV suele manifestarse como TEP y no como TVP. La edad avanzada, la inmovilización prolongada, los tumores, la insuficiencia cardíaca y la obesidad representan factores de riesgo de TEV.

Diversos estudios mostraron que la profilaxis con heparina no fraccionada (HNF), con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y con fondaparinux reduce la incidencia de TEV en alrededor de un 50%, sin que aumente el riesgo de hemorragias. En este contexto, el American College of Chest Physicians (ACCP) y la International Union of Angiology han establecido pautas específicas. Aun así, la información en conjunto sugiere que un porcentaje considerable de enfermos no reciben la profilaxis adecuada a pesar de tener indicaciones para la prevención. La profilaxis subóptima sería, incluso, más frecuente en los pacientes con un riesgo elevado. En la presente revisión, el autor analiza el cumplimiento de las pautas en relación con la profilaxis y las consecuencias clínicas y económicas de la falta de prevención en los pacientes no quirúrgicos (PNQ).

Recomendaciones y adhesión a las guías en la práctica diaria

Según las pautas establecidas por el ACCP, la profilaxis antitrombótica está indicada en todos los pacientes internados con insuficiencia cardíaca o con patologías respiratorias graves, en los enfermos que deben permanecer en cama y en los sujetos que presentan uno o más factores adicionales de riesgo (cáncer, antecedente de TEV, sepsis, enfermedad neurológica aguda y enfermedad inflamatoria intestinal). Para la profilaxis del TEV en los PNQ, se recomienda el uso de dosis bajas de HNF, HBPM o el inhibidor del factor Xa-fondaparinux. Numerosos trabajos clínicos confirmaron la eficacia y la seguridad de cualquiera de estos esquemas de prevención.

Sin embargo, la falta de profilaxis es un fenómeno habitual. En el International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism (IMPROVE), sólo 61% de los enfermos con riesgo de TEV recibieron la profilaxis necesaria. En otro estudio, sólo 25.4% de los pacientes con TEV confirmada recibieron la tromboprofilaxis adecuada, un porcentaje significativamente más bajo en comparación con el de los enfermos operados (53.8%; p < 0.001). Por su parte, en el Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patients at Risk for Venous Thromboembolism in the Acute Hospital Care Setting (ENDORSE), realizado en 358 hospitales de 32 países, sólo 48% de los PNQ recibieron algún tipo de profilaxis; más aún, sólo 40% estaban tratados según las pautas vigentes del ACCP de 2004. En otra investigación, en 196 104 PNQ dados de alta de hospitales de los Estados Unidos, el índice de profilaxis sólo fue de un 61.8%; únicamente el 33.9% fue tratado según las recomendaciones del ACCP de 2001. El 38.4% no recibió ningún tipo de profilaxis, el 4.7% sólo recibió profilaxis mecánica, el 6.3% fue tratado con una dosis inadecuada y el 16.7% recibió prevención durante un período inapropiado.

Profilaxis apropiada

Las recomendaciones del ACCP se basan en los resultados de numerosos trabajos que compararon la eficacia de la HNF, las HBPM y el fondaparinux respecto del placebo. Diversos estudios analizaron la eficacia de la HNF en dosis de 5 000 UI 2 a 3 veces por día para la prevención del TEV en los PNQ. La mayoría de estos trabajos mostraron una reducción significativa de los episodios de TEV, sin un aumento del riesgo de hemorragia.

Dos importantes estudios compararon la eficacia de las HBPM respecto del placebo en los PNQ. El Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin (MEDENOX) abarcó a

1 102 PNQ asignados a enoxaparina en dosis de 20 o de 40 mg diarios durante 6 a 14 días o a placebo. Hacia el día 14, la incidencia de TEV se redujo un 63% en los enfermos tratados con 40 mg de enoxaparina respecto del grupo placebo (p < 0.001). No se registraron diferencias significativas en la frecuencia de eventos hemorrágicos mayores. La incidencia de TVP proximal también disminuyó un 65% en los enfermos que recibieron enoxaparina en dosis de 40 mg respecto del placebo (1.7% y 4.9%, respectivamente; p = 0.04). Por el contrario, la incidencia de trombosis en los enfermos tratados con placebo o con enoxaparina en dosis de 20 mg diarios fue semejante. Por lo tanto, esta dosis es insuficiente para prevenir el TEV en los PNQ.

El Prospective Evaluation of Dalteparin Efficacy for Prevention of VTE in Immobilized Patients Trial (PREVENT) evaluó la eficacia de la dalterapina en dosis de 5 000 UI por día durante 14 días. El esquema se asoció con una reducción significativa de la incidencia de TEV (45% respecto del placebo; p = 0.002). La frecuencia de hemorragia no aumentó.

El Arixtra for Thromboembolism Prevention in a Medical Indications Study (ARTEMIS) incluyó a 849 PNQ asignados a fondaparinux en dosis de 2.5 mg 1 vez por día durante 6 a 14 días o a placebo. El fondaparinux redujo la incidencia de TEV un 46.7% respecto del placebo (p = 0.029). Sin embargo, a diferencia de la HNF, la enoxaparina y la dalterapina, el fondaparinux no está aprobado por la FDA para la prevención del TEV en los PNQ.

Diversos trabajos compararon en forma directa la profilaxis con 40 mg diarios de enoxaparina y con 5 000 UI de HNF, 3 veces por día. El Thromboembolism Prophylaxis in Internal Medicine with Enoxaparin (PRIME) reveló una reducción del 85% en la incidencia de TEV con la HBPM; sin embargo, no se confirmó su superioridad. Aunque la incidencia de hemorragia fue similar en ambos grupos, la frecuencia de hematomas en el sitio de la inyección fue más baja en los enfermos tratados con enoxaparina (4.6% en comparación con un 10.8% entre los asignados a HNF; p < 0.001).

El Thromboembolism Prevention in Cardiopulmonary Diseases with Enoxaparin (PRINCE) tampoco encontró diferencias significativas entre los 2 esquemas de profilaxis. En los análisis por subgrupos, la incidencia de TEV en los PNQ de riesgo bajo (enfermedades respiratorias) fue similar en ambos grupos. En cambio, en los pacientes de alto riesgo (insuficiencia cardíaca), la enoxaparina se asoció con una reducción relativa de casi un 40% en comparación con la HNF en la incidencia de TEV (9.7% respecto de 16.1%). Los resultados en conjunto parecen indicar que las HBPM son particularmente beneficiosas en los enfermos de mayor riesgo.

En otra investigación, los sujetos con riesgo más alto -accidente cerebrovascular isquémico- tratados con HBPM tuvieron la mayor reducción absoluta del riesgo de TEV (13.2%; 26.5% en comparación con 39.7%). En el Prevention of Venous Thromboembolism After Acute Ischemic Stroke (PREVAIL), que abarcó a pacientes con accidente cerebrovascular, la enoxaparina en dosis de 40 mg por día fue superior a la HNF en dosis de 5 000 UI 3veces por día en la prevención del TEV.

En un metanálisis de 36 estudios, las HBPM se asociaron con el riesgo más bajo de TVP (riesgo relativo [RR] de 0.68) y de hematoma en el sitio de la aplicación (RR 0.47) en comparación con la HNF. En cambio, el riesgo de hemorragia y de trombocitopenia fue similar con los 2 tipos de heparinas. Los hallazgos fueron confirmados en un amplio estudio multicéntrico de los Estados Unidos, en la práctica diaria. Un total de 479 PNQ fueron tratados con enoxaparina y 2 837 recibieron HNF. La incidencia de TEV fue del 1.7% y del 6.3%, respectivamente (p < 0.001).

Dosis apropiada para la profilaxis

La dosis y los intervalos entre las dosis son aspectos importantes para tener en cuenta. La HNF tiene una vida media relativamente corta de 0.5 a 3 horas y una baja biodisponibilidad (29%). Por ende, debe administrarse por vía subcutánea 2 a 3 veces por día. En cambio, las HBPM tienen una biodisponibilidad elevada, del 81% al 100% y una vida media más prolongada, de 1.7 a 7 horas. Por ello, se las puede administrar en una única dosis diaria. Las HBPM se eliminan por el riñón de manera que la dosis debe ajustarse en los pacientes con insuficiencia renal grave (por ejemplo, la enoxaparina debe usarse en dosis de 30 mg diarios). En los sujetos con insuficiencia renal leve a moderada, por el contrario, no es necesario reducir la dosis.

El fondaparinux tiene una biodisponibilidad del 100% y una vida media de 17 a 20 horas; por lo tanto, también se lo administra 1 vez por día. Debe utilizarse con cuidado en los enfermos con insuficiencia renal moderada (depuración de creatinina de 30 a 50 ml/min) y está contraindicado en los sujetos con insuficiencia renal grave.

Las guías del ACCP no establecen un esquema específico de dosificación para la HNF; la International Union of Angiology, en cambio, recomienda la administración 3 veces por día. Sin embargo, 2 trabajos sugirieron cierto beneficio a partir del tratamiento con 2 dosis al día. En el primer estudio, con 192 pacientes, los sujetos tratados con 5 000 UI de HNF 2 veces por día tuvieron menos eventos de TVP que el grupo de control. En el otro trabajo, 1 102 enfermos fueron asignados a HNF 5 000 UI 2 veces por día o a un grupo de control (sin tratamiento). La HNF redujo sustancialmente la mortalidad (7.8% en comparación con 10.9% en el grupo de control; p < 0.05). No obstante, ambas investigaciones tienen limitaciones metodológicas y, por ende, los resultados deben interpretarse con mucha cautela. De hecho, múltiples trabajos de buen diseño revelaron la falta de eficacia de la HNF administrada 2 veces por día. El Heparin Prophylaxis Study Group realizó el estudio más amplio hasta la fecha, con 11 693 PNQ. En este estudio, la HNF administrada 2 veces por día no redujo la incidencia de TEV ni la mortalidad respecto del placebo.

En un metanálisis de 36 trabajos, la HNF en dosis de 5 000 UI 3 veces por día fue más eficaz para prevenir la TVP que el tratamiento con 5 000 UI 2 veces por día, respecto de los controles (RR de 0.27 y RR de 0.52, respectivamente). Otro metanálisis de 12 estudios confirmó la mayor eficacia de la HNF 3 veces por día en la reducción del índice de TEP y de TVP proximal más TEP; sin embargo, dicho esquema también se asoció con un riesgo más alto de hemorragia mayor. Todavía se requiere más investigación para determinar el esquema óptimo de dosificación de la HNF.

Duración óptima de la profilaxis

En la mayoría de los trabajos clínicos, la profilaxis estándar se mantuvo por 6 a 14 días. Sin embargo, la internación promedio en la actualidad es de 4.8 días, de manera que los enfermos deben ser dados de alta con la indicación de continuar con la medicación. Numerosos trabajos clínicos pusieron de manifiesto la importancia de mantener la prevención durante el tiempo necesario para reducir la incidencia de eventos tardíos de TEV.

En el MEDENOX se registraron 8 episodios de TEV (4 de ellos mortales) luego del cese de la profilaxis; en el ARTEMIS, las dos terceras partes de los eventos y la mitad de los TEP mortales ocurrieron después de los primeros 6 a 14 días. Por su parte, en un estudio en 1 897 enfermos con TEV confirmada, 73.7% de los casos ocurrieron después del alta y alrededor del 40% tuvieron lugar en los primeros 30 días posteriores a la interrupción de la profilaxis.

Las guías del ACCP y de la International Union of Angiology recomiendan la prevención prolongada en pacientes sometidos a cirugía y con un riesgo particularmente elevado; en cambio, no establecen pautas específicas para los PNQ. El Extended Clinical Prophylaxis in Acutely Ill Medical Patients (ExCLAIM) abarcó a 4 114 PNQ tratados con 40 mg diarios de enoxaparina durante 10 días en promedio. Posteriormente, los participantes fueron asignados a continuar con la terapia o a placebo por otros 28 días. La incidencia de cualquier evento de TEV se redujo un 44% en los que recibieron enoxaparina durante más tiempo respecto de los individuos del grupo placebo (2.8% y 4.9%, respectivamente; p = 0.011). No obstante, el riesgo de hemorragia mayor aumentó en el primer grupo (0.6% en comparación con 0.15%; p = 0.019).

Aspectos económicos de la profilaxis adecuada

El TEV genera un gasto importante para los sistemas de salud, no sólo en relación con los primeros episodios sino también con las recurrencias. Diversos trabajos confirmaron el beneficio en términos económicos de la profilaxis. Más aún, si bien las HBPM son más costosas que la HNF, la primera opción se asocia con una mejor relación costo-eficacia.

Perspectivas futuras y conclusiones

Las guías del ACCP establecen la necesidad de que todas las instituciones dispongan de protocolos específicos para la profilaxis del TEV; la educación de los profesionales es un aspecto esencial en este sentido. La información en conjunto sugiere que, a pesar de que existen numerosas guías para la prevención apropiada del TEV, en la práctica, la profilaxis dista de ser óptima; se deben realizar todos los esfuerzos necesarios para revertir la situación actual, concluye el autor.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica