Analizan la Asociación entre el Consumo de Acido Fólico y la Aparición de Fisuras Orofaciales

• AUTOR : Wilcox AJ, Lie RT, Solvoll K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Folic Acid Supplements and Risk of Facial Clefts: National Population Based Case-Control Study
• CITA : BMJ 334(7591):464-467, Mar 2007
• >MICRO : El consumo de al menos 400 µg/día de ácido fólico durante la primera etapa del embarazo, junto con multivitamínicos y buena dieta, reduciría el riesgo de nacimientos con labio leporino combinado o no con fisura palatina.

Se ha demostrado que la deficiencia de ácido fólico se asocia con fisuras faciales en roedores. Los intentos por demostrar esta asociación en seres humanos no han dado resultados concluyentes. El conocimiento de esta relación es particularmente importante en aquellos países donde no se ha permitido la fortificación de alimentos con ácido fólico. Un ejemplo es Noruega, que tiene uno de los índices de malformaciones faciales más elevados de Europa. En este país se realizó un estudio de casos y controles, cuyo objetivo fue evaluar los posibles efectos del ácido fólico sobre la aparición de fisuras orofaciales.

Métodos

Se estableció contacto con las familias de todos los niños nacidos entre 1996 y 2001 con fisuras orofaciales (labio leporino con fisura palatina o sin ella o sólo fisura palatina) corregidas quirúrgicamente. Por otro lado, para la determinación de los controles se seleccionó de manera aleatoria a 4 de cada 1 000 nacidos vivos durante ese período, a partir del registro de nacimientos de Noruega. A través de un cuestionario se recolectó información sobre características demográficas, historia reproductiva y antecedentes de tabaquismo, alcohol o drogas durante el embarazo de todas las madres seleccionadas. En otro cuestionario, se les pidió a las madres que recuerden su dieta durante el primer trimestre del embarazo. Para valorar el consumo de ácido fólico se definió un período de 3 meses, que comenzó en el mes previo a la fecha de la última menstruación y finalizó a los 2 meses de embarazo. De esta forma, se consideró que las mujeres habían utilizado esta vitamina, si la habían recibido, al menos durante 1 mes de ese período. Se estimó el total de ácido fólico consumido a partir de suplementos dietarios y complejos multivitamínicos y se clasificó el consumo según 3 categorías: ninguno, menor o igual a la dosis recomendada diaria (1µg/día a 399 µg/día y ≥ 400µg/día, respectivamente). La cantidad de ácido fólico dietario consumido se estimó a partir de las respuestas de las madres sobre su dieta durante el embarazo y al comparar esta información con las tablas noruegas de composición de los alimentos.

Resultados

De las 300 000 mujeres que tuvieron hijos en Noruega entre los años 1996 y 2002, 676 refirieron que su niño nació con fisuras orofaciales y que éstas fueron corregidas quirúrgicamente. De este grupo, 652 cumplían los criterios de inclusión en el estudio y el 88% (573) aceptó participar (377 eran madres de niños nacidos con labio leporino con fisura palatina o sin ella y 196 sólo con fisura palatina). Fueron seleccionados en forma aleatoria 1 022 nacidos vivos, utilizados como controles. Mil seis madres de esos niños cumplían los criterios de inclusión y, de aquéllas, el 76% (763) aceptó participar en el estudio. El 10% de las madres del grupo control habían consumido ≥ 400 µg de suplementos de ácido fólico y complejos multivitamínicos durante la primera etapa del embarazo, el 9% recibió sólo ácido fólico y 26%, únicamente complejos.

El odds ratio para la ingesta ≥ 400 µg de ácido fólico fue de 0.66 (intervalo de confianza del 95%: 0.47-0.95) para labio leporino con fisura palatina o sin ella y 0.81 (0.53-1.26) para fisura palatina sola. Estas asociaciones se restringieron a los recién nacidos cuya única malformación era una fisura orofacial. Luego de ajustar los resultados según diversos factores -la dieta, los antecedentes de consumo de multivitamínicos, la educación materna, el empleo de la madre al inicio del embarazo, tabaquismo, consumo de alcohol y año del nacimiento del niño-, la asociación con la presencia de labio leporino con fisura palatina o sin ella se mantuvo constante, mientras que se perdió la relación con fisura palatina sola.

Los análisis realizados no sugirieron una relación entre el consumo de bajas dosis de ácido fólico (< 400 µg/día) con la aparición fisuras. En un análisis dicotómico de ácido fólico (< 400 µg/día frente a ≥ 400 µg/día), el odds ratio con respecto a labio leporino con fisura palatina o sin ella fue de 0.61 (0.39-0.96).

El consumo medio de folatos en la dieta fue de 205 µg/día (rango intercuartil de 160 µg/día a 260 µg/día); al realizar análisis entre cuartiles, se observó una asociación moderada entre el consumo de folatos con el riesgo de labio leporino, con fisura palatina o sin ella (p = 0.03 para la tendencia). El odds ratio para las mujeres por encima de la media, en comparación con aquellas por debajo, fue de 0.78 (0.61-1.01) y, luego de ajustar los resultados según los otros factores, fue de 0.8 (0.6-1.08).

De forma similar, se observó que el consumo de multivitamínicos durante el tiempo de la concepción se asoció en forma moderada con la reducción del riesgo de labio leporino. El odds ratio para esta relación fue de 0.77 (0.57-1.03) y, luego del ajuste según otros factores, fue de 0.75 (0.5-1.11).

El grupo de mujeres con menor riesgo fue aquel que consumió ≥ 400 µg/día de ácido fólico combinado con multivitamínicos y una buena dieta. El riesgo relativo estimado para las participantes que cumplían con estos 3 requisitos fue de 0.36 (0.17-0.77).

Discusión

Se observó que el suplemento con ≥ 400 µg/día de ácido fólico redujo en un tercio el riesgo de aparición de labio leporino solo o junto con fisura palatina y, aparentemente, no modifica el riesgo de fisura palatina sola. Esta diferencia en los resultados entre una y otra malformación es coherente con el proceso embriológico y los análisis epidemiológicos, que muestran que los mecanismos por los que se producen ambos defectos son distintos. Los multivitamínicos y una dieta rica en vegetales y frutas también podrían proteger de la aparición de labio leporino con fisura palatina o sin ella, aunque esta asociación sería más débil.

Los casos del estudio pertenecen a una población definida, que mostró gran participación (88%). Aunque en el caso de los controles el porcentaje de participación fue menor (76%), debe considerarse que éstos fueron extraídos de manera aleatoria de la población general. Las mujeres fueron contactadas lo antes posible luego del nacimiento de su hijo, con el fin de disminuir el intervalo hasta la participación en el estudio y, de esta forma, permitirles responder los cuestionarios con mayor certeza.

El dosaje de ácido fólico es más confiable que el de los folatos de la dieta. La medida de folatos dietarios (basada en el recuerdo de las madres del consumo de vegetales y frutas) probablemente conlleva muchos aspectos de una buena nutrición; además, la asociación establecida a partir de los folatos de la dieta podría reflejar los efectos de otras vitaminas además de la evaluada.

El cuestionario principal se envió a las mujeres dentro de los 3 meses del nacimiento de su hijo, lo que significa menor tiempo que la mayoría de las investigaciones previas. Según los autores, los resultados de este estudio son coherentes con trabajos previos, que también establecieron una asociación más frecuente entre el consumo de ácido fólico con labio leporino con fisura palatina o sin ella que con fisura palatina sola.

El ajuste de los resultados según factores sociales, antecedentes de alcoholismo o tabaquismo y algunas otras variables no tuvo un gran impacto sobre lo estimado. De todas formas, no es posible descartar por completo la presencia de factores que podrían alterar los resultados, aunque estas variables deberían estar asociadas muy fuertemente para ser responsables de los resultados observados.

Se ha verificado que la asociación entre el ácido fólico y la presencia de fisuras orofaciales es menor que aquella que lo relaciona con la aparición de defectos del tubo neural. Muchos de los estudios sobre fisuras no estaban diseñados sólo para analizar la presencia de esta malformación y en pocos casos se había establecido una diferencia entre consumo de ácido fólico aislado o a partir de multivitamínicos. Recientemente, un estudio señaló el efecto protector del ácido fólico sobre la aparición de labio leporino solo o asociado con fisura palatina; sin embargo, el ensayo estaba limitado por la utilización de una muestra reducida y de un grupo control poco representativo.

Es destacable el hecho de que la presencia de bajos niveles de folato dietario (que tiene menor biodisponibilidad que el ácido fólico) en apariencia proteja, aunque débilmente, de la aparición de fisuras orofaciales, aun cuando se demostró que las dosis bajas de ácido fólico (< 400 µg/día) no mostraban un efecto protector. Es posible que haya otros factores nutricionales que se correlacionen con los folatos dietarios y establezcan cierta protección frente al labio leporino con fisura palatina o sin ella.

Dados los niveles de suplemento con ácido fólico que se utilizan en Noruega y la reducción de fisuras orofaciales estimada, los autores señalan que el 22% de los casos de labio leporino con fisura palatina o sin ella podrían haberse prevenido si las mujeres embarazadas hubieran consumido ≥ 400 µg/día de ácido fólico.

Conclusión

Según los investigadores, el consumo ≥ 400 µg/día de ácido fólico en el período periconcepcional en apariencia reduce en un tercio el riesgo de aparición de fisuras orofaciales (labio leporino solo o junto con fisura palatina) como malformación aislada en neonatos noruegos. Esta propiedad debe tenerse en cuenta al evaluar los riesgos y beneficios de fortificar los alimentos con ácido fólico.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología