Analizan la Asociación entre el Síndrome de Ovarios Poliquísticos con el Riesgo de Diabetes y la Enfermedad Cardiovascular

• AUTOR : Tomlinson J, Millward A, Stenhouset E, Pinkney J
• TITULO ORIGINAL : Type 2 Diabetes and Cardiovascular Disease in Polycystic Ovary Syndrome: What Are the Risks and Can They Be Reduced?
• CITA : Diabetic Medicine 27(5):498-515, May 2010
• MICRO : El síndrome de ovarios poliquísticos tiene importantes asociaciones metabólicas y es un factor de riesgo cardiovascular. Aunque las intervenciones a corto plazo reducen el riesgo de aparición de diabetes y de eventos cardiovasculares, la información no es concluyente y se carece de indicios firmes que avalen un determinado abordaje profiláctico y terapéutico para las pacientes con este síndrome.

 

Introducción

En los pacientes con intolerancia a la glucosa, la reducción del peso y la mayor actividad física reducen el riesgo de progresión a la diabetes tipo 2. Aunque el rastreo de la diabetes está indicado en las enfermas con el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP), todavía no se ha definido en qué momento y cómo deben realizarse los controles. En este artículo, los autores analizan los estudios efectuados entre 1966 y 2010 con el objetivo de responder 6 interrogantes principales en las pacientes con el SOP, en relación con el riesgo de diabetes y de enfermedad cardiovascular.

¿Cuáles son los indicios que avalan una asociación entre el SOP, la diabetes tipo 2 y la tolerancia anormal a la glucosa (TAG)?

La resistencia a la insulina, el principal defecto metabólico en los enfermos diabéticos, también se observa en las pacientes con SOP obesas o delgadas, cuando el SOP se define en función de la oligomenorrea o de la anovulación. Sin embargo, los diversos trabajos al respecto son difíciles de interpretar y de comparar, esencialmente por las diferentes definiciones del SOP.

Cinco estudios de observación estadounidenses mostraron un mayor riesgo de diabetes tipo 2 en las mujeres con SOP. El primer trabajo abarcó 122 pacientes obesas con SOP; la prevalencia de diabetes fue del 10%, mientras que la frecuencia de TAG fue del 35%. Otro estudio, controlado, realizado en 254 enfermas con obesidad y delgadas con SOP halló una prevalencia de diabetes y de TAG del 7.5% y del 31.1%, respectivamente, ambas cifras superiores a las registradas en el grupo de control, sin SOP. Llamativamente, las pacientes delgadas (con un índice de masa corporal inferior a 27 kg/m²) con SOP tuvieron una prevalencia de diabetes de sólo un 1.5%, un fenómeno que sugiere que la obesidad incrementa el riesgo del trastorno metabólico. El tercer trabajo, en 106 pacientes con sobrepeso u obesidad y SOP, mostró una prevalencia de diabetes del 8% y de TAG del 11%. Otro estudio que incluyó a 394 mujeres obesas con SOP encontró una frecuencia de diabetes del 6.6%; 38% de las pacientes con síndrome metabólico (SM) presentaron TAG en comparación con 19% de las participantes sin SM. El último trabajo abarcó a 408 pacientes con SOP; las enfermas con antecedentes familiares de diabetes tuvieron mayor resistencia a la insulina y, por ende, mayor riesgo de presentar diabetes. Los datos en conjunto sugieren una asociación entre el SOP, la TAG y la diabetes tipo 2; sin embargo, el riesgo no ha sido cuantificado con precisión.

Asimismo, se registraron diferencias internacionales en el riesgo de SOP y de diabetes. Por ejemplo, en un estudio efectuado en Holanda en mujeres con SOP, sólo 2.3% tuvieron diabetes. No obstante, en las pacientes de 45 a 54 años, la prevalencia de diabetes fue 4 veces más alta que en los controles comparables en edad. Esta investigación señaló que el SOP incrementa el riesgo de diabetes, aunque la prevalencia sería relativamente más baja que la registrada en los Estados Unidos. Por su parte, un trabajo realizado en mujeres italianas con SOP halló una frecuencia de TAG del 6.4% y de diabetes del 0%. Las diferencias podrían obedecer a las distintas definiciones aplicadas para el SOP y para el índice de masa corporal (IMC). En conclusión, la mayoría de los datos no son comparables por las disparidades metodológicas entre un estudio y otro.

Se dispone de poca información sobre la prevalencia del SOP en las mujeres premenopáusicas con diabetes tipo 2. En un estudio en 30 mujeres, la prevalencia total fue del 26.7%; sin embargo, el trabajo incluyó una muestra pequeña de pacientes y el SOP se observó esencialmente en las mujeres afroamericanas obesas. Un trabajo retrospectivo del Reino Unido en 49 mujeres premenopáusicas con diabetes tipo 2 mostró una prevalencia de ovarios poliquísticos del 82% en la ecografía; el 52% presentaba hiperandrogenismo clínico o trastornos menstruales. Sin embargo, los resultados no han sido homogéneos; por el diseño de observación y por las diferencias diagnósticas, los hallazgos son difíciles de interpretar y de comparar.

Sólo se identificaron 2 estudios prospectivos que evaluaron la incidencia de diabetes. El primero abarcó a 71 enfermas obesas con SOP; la prevalencia de TAG y de diabetes aumentó de un 37% y 10%, respectivamente, a un 45% y 15% en el transcurso de 2 a 3 años. El deterioro de la tolerancia a la glucosa no se relacionó con el aumento del peso. El 38% de las enfermas con SOP y diabetes o TAG tenían antecedentes familiares cercanos, en comparación con el 23% en las pacientes con tolerancia normal a la glucosa y del 0% en los controles.

Otro estudio evaluó longitudinalmente durante 6.2 años, en promedio, a 67 mujeres de Australia con sobrepeso. Aunque no tuvo un diseño controlado, los resultados sugirieron que el aumento del peso fue un factor predictivo de aparición de TAG durante el seguimiento.

La información indica que la prevalencia de diabetes en las mujeres con SOP varía entre 0% y 10%, según la población analizada y la metodología aplicada. La obesidad, la resistencia a la insulina, la TAG y el antecedente familiar de diabetes tipo 2 son factores predictivos de aparición de diabetes en las pacientes con SOP.

¿Cuál es la mejor prueba para el rastreo de la diabetes tipo 2 en las pacientes con SOP?

Si bien el SOP representa un factor de riesgo de diabetes, ningún estudio comparó la utilidad de los distintos procedimientos diagnósticos. Cabe destacar que las pacientes con SOP presentan defectos en la secreción de insulina; de ahí que la glucemia posprandial sea de mayor utilidad que la glucemia en ayunas como factor predictivo del riesgo de aparición de diabetes.

Según los criterios que se apliquen en la definición de cada uno de los trastornos metabólicos (de la American Diabetes Association [ADA] o de la World Health Organisation), la prevalencia puede estar subestimada. Aunque la hiperglucemia en ayunas suele ser de menor utilidad que la glucemia en el contexto de una prueba de sobrecarga oral (PSOG), el intervalo adecuado para repetir la PSOG no se conoce con exactitud; algunos grupos sostienen que el control debe ser anual. El abordaje que consiste en estudios anuales en las pacientes con SOP y mayor riesgo (obesidad o historia familiar) parece ser más beneficioso en cuanto a los costos y la eficacia. Si bien la determinación de los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) no sería útil en el rastreo de la intolerancia a la glucosa en las pacientes con SOP, las guías de la ADA de 2010 establecen que los niveles de HbA1c del 5.7% al 6.4% indican un mayor riesgo de progresión a la diabetes. Esta valoración tiene la ventaja de ser simple, económica y reproducible; además, refleja la glucemia posprandial y la glucemia en ayunas.

 ¿Cómo pueden identificarse las mujeres con SOP en quienes está indicado el rastreo de la diabetes?

Se estima que el SOP afecta entre un 5% y un 10% de las mujeres en edad reproductiva; las recomendaciones en general sugieren que en estas enfermas debe realizarse el rastreo de la diabetes. Los criterios diagnósticos del SOP son controvertidos. Los expertos de los National Institutes of Health (NIH) consideraron, en 1990, el hiperandrogenismo clínico o bioquímico en combinación con las irregularidades menstruales. Los criterios de Rotterdam incluyen los ovarios poliquísticos y consideran que el síndrome se establece en presencia de 2 de las siguientes alteraciones: irregularidades menstruales, hiperandrogenismo clínico o bioquímico y ovarios poliquísticos. Sin embargo, ahora se sabe que las diferentes combinaciones de estos trastornos reflejan distintos fenotipos de la enfermedad. De hecho, la falta de una definición unánime es el principal problema en el área de la investigación. Por ejemplo, un estudio reciente encontró una prevalencia de SOP del 8.7% al considerar los criterios de los NIH de 1990 y del 17.8% al aplicar los criterios de Rotterdam. En consecuencia, es muy difícil establecer en qué mujeres debe realizarse el rastreo de la diabetes.

Aunque un abordaje práctico podría ser la consideración inicial de los criterios de los NIH de 1990, la dificultad para determinar los niveles de andrógenos es un obstáculo importante. Aún así, las pacientes con irregularidades menstruales e indicios clínicos de hiperandrogenismo podrían ser sometidas a una PSOG, con lo cual se podrían identificar las expuestas a mayor riesgo de presentar diabetes.

En el Nurses Health Study, las irregularidades menstruales predijeron la aparición de diabetes; en la serie de 101 073 mujeres de 18 a 22 años seguidas durante más de 8 años, el riesgo relativo de diabetes en las pacientes con ciclos menstruales de más de 40 días o demasiado irregulares para ser estimados fue de 2.08 luego de considerar el IMC y otras variables de confusión. El riesgo fue mayor en las pacientes con obesidad. Por ende, la oligomenorrea podría ser un parámetro inicial a tener en cuenta para decidir cuáles son las pacientes que requieren otros estudios. Diversas organizaciones establecen el rastreo de la diabetes en las pacientes con SOP y obesidad. En las enfermas con SOP, la obesidad o el antecedente familiar de diabetes justifican el rastreo. La oligomenorrea, el hiperandrogenismo, la obesidad y la historia familiar apuntan en el mismo sentido.

¿Qué indicios sugieren que el riesgo de diabetes tipo 2 puede reducirse en las mujeres con SOP?

Dieta y ejercicio

En las mujeres infértiles, la reducción del peso se asocia con mejoría del hiperandrogenismo, de la fertilidad, de la tolerancia a la glucosa y de la hiperinsulinemia. Sin embargo, los resultados de los estudios al respecto son difíciles de interpretar por diversos motivos. En conjunto, los datos señalan que la dieta y el ejercicio podrían mejorar el riesgo a corto plazo; en cambio, no hay estudios que avalen el beneficio a largo plazo en lo que respecta a la reducción del riesgo de diabetes.

Fármacos contra la obesidad

La sibutramina mejora la pérdida de peso, el cociente entre la circunferencia de cintura y de cadera, la presión arterial, el perfil de lípidos, la resistencia a la insulina y el hiperandrogenismo. El orlistat también se asocia con mejoría de la resistencia a la insulina y de otros parámetros metabólicos. Cabe recordar que la sibutramina ha sido retirada del mercado porque se comprobó que se asocia con un mayor riesgo cardiovascular.

Fármacos que aumentan la sensibilidad a la insulina

Una revisión sistemática demostró que la metformina reduce la resistencia a la insulina y los niveles del colesterol asociado con las lipoproteínas de baja densidad; también parece mejorar el hiperandrogenismo. Otra investigación halló que la metformina podría reducir el índice de conversión de tolerancia normal a la glucosa a intolerancia y a diabetes. La información señala que la metformina podría ser útil para reducir el riesgo de diabetes en las pacientes con SOP; sin embargo, no se dispone de estudios a largo plazo en este sentido.

Agonistas del péptido-1 similar al glucagón

Las mujeres con obesidad y SOP presentan anormalidades en las incretinas. La exenatida, aislada o en combinación con metformina, se asocia con mayor pérdida de peso, reducción de la grasa visceral y mejoría de los niveles de adiponectina, entre otros beneficios.

Anticonceptivos orales (AO) y antiandrógenos

Una revisión sistemática que evaluó la eficacia de los AO/antiandrógenos y de la metformina mostró que la primera estrategia se asocia con efectos más favorables sobre el hiperandrogenismo, pero con menos beneficios metabólicos. En otro estudio, la metformina y la flutamida modificaron favorablemente la resistencia a la insulina. La flutamida también se asoció con reducción de la grasa visceral y de los niveles de andrógenos. Aunque los resultados sugieren que los antiandrógenos podrían reducir los riesgos metabólicos del SOP, los hallazgos obtenidos no han sido concluyentes.

La ciproterona exacerba la hiperinsulinemia, mientras que la espironolactona mejora la anormalidad y el perfil de lípidos.

Por lo general es difícil saber qué beneficio es atribuible a cada una de las intervenciones evaluadas. En un trabajo, las modificaciones en el estilo de vida y los AO disminuyeron el índice de andrógenos libres un 59% y un 86%, respectivamente. No obstante, los AO se asociaron con un incremento de la proteína C reactiva (PCR) y del colesterol. En otro estudio, el tratamiento con estrógenos y metformina se acompañó de una reducción de la concentración de testosterona, aumento del colesterol asociado con las lipoproteínas de alta densidad y reducción de la circunferencia de cintura. Los resultados de otra investigación señalan que los antiandrógenos, en combinación con la metformina, reducirían el riesgo cardiovascular en las mujeres con SOP tratadas con AO. Además, en comparación con la metformina, los AO ejercen efectos adversos sobre el colesterol y los triglicéridos, mientras que la metformina mejora el perfil de lípidos y la presión arterial.

Estatinas

La simvastatina reduce el hiperandrogenismo, y mejora el perfil de lípidos y la concentración de PCR. Resultados similares se observaron con la atorvastatina. Aunque los resultados son muy alentadores, no deben olvidarse los riesgos asociados con el uso de estatinas en las mujeres fértiles.

Cirugía bariátrica

Este tipo de intervención puede ser eficaz en algunas mujeres obesas y con SOP; sin embargo, las cirugías menos invasivas serían más apropiadas en la mayoría de las enfermas.

 ¿Qué indicios sugieren que el SOP se asocia con un mayor riesgo cardiovascular?

En un estudio, las mujeres con SOP tuvieron 7 veces más riesgo de sufrir un infarto de miocardio; sin embargo, la metodología de la investigación no permite obtener conclusiones definitivas.

Un trabajo retrospectivo en 206 mujeres con SOP y 206 controles mostró que las primeras tienen mayor presión arterial y mayor concentración de LDLc. Por su parte, las pacientes con SOP, obesas o delgadas, tendrían trastornos en el perfil de lípidos.

La asociación entre el SOP y la hipertensión es controvertida; la obesidad es un importante factor de confusión.

La prevalencia del síndrome metabólico es mayor en las mujeres con SOP que en la población general. Los hallazgos señalan una posible asociación entre el SOP y el aumento del riesgo cardiovascular, si bien se requieren estudios en gran escala y con un seguimiento prolongado para establecer conclusiones definitivas.

¿Qué indicios existen de que el riesgo cardiovascular en las mujeres con SOP puede reducirse mediante diversas intervenciones?

La mayoría de los estudios al respecto analizaron el efecto de la dieta, el ejercicio, la metformina y, en pacientes seleccionadas, de la cirugía bariátrica.

Conclusiones

En el presente estudio, los autores analizan la evidencia de que el SOP es un factor de riesgo de diabetes y de enfermedad cardiovascular. Si bien el SOP sería un factor de riesgo de aparición de diabetes, la cuantificación del riesgo no es fácil y por el momento no se dispone de intervenciones definidas al respecto.

En general, en las pacientes con SOP, la obesidad y el antecedente familiar de diabetes parecen justificar el rastreo; las enfermas con riesgo más elevado podrían beneficiarse a partir de una PSOG anual. Se necesitan estudios prospectivos de buen diseño para cuantificar con precisión el riesgo a largo plazo; para ello es imprescindible contar con definiciones precisas para cada situación, señalan por último los autores.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología