Analizan la Correlación entre el Tamaño de los Carcinomas de Células Renales y las Características Histopatológicas

• AUTOR : Turun S, Banghua L, Zheng S, Wei Q
• TITULO ORIGINAL : Is Tumor Size a Reliable Predictor of Histopathological Characteristics of Renal Cell Carcinoma?
• CITA : Urology Annals 4(1):24-28, Ene 2012
• MICRO : El tamaño de los carcinomas de células renales no predice en forma independiente el subtipo histológico; sin embargo, se correlaciona fuertemente y en forma positiva con la malignidad.

Introducción

La detección accidental de carcinomas de células renales (CCR) pequeños es un fenómeno cada vez más frecuente como consecuencia del mayor uso de los estudios de imágenes. El abordaje de dichos tumores se ha modificado considerablemente en los últimos años, especialmente en relación con la cirugía conservadora de nefronas (CCN), apta para algunos pacientes. La ablación y la vigilancia activa son otras opciones posibles en algunos enfermos con CCR.

En un estudio reciente en el que participaron 105 personas con CCR sometidas a ablación con radiofrecuencia, el control de la enfermedad a corto plazo se logró en el 90% de los casos. La vigilancia activa está especialmente indicada en los sujetos de edad avanzada, con una corta expectativa de vida y con tumores de 1 cm de diámetro o más pequeños. Sin embargo, debido a que por lo general no se realiza estudio anatomopatológico antes de la cirugía, las características histológicas del tumor no se conocen y por lo tanto no determinan la conducta terapéutica.

En este escenario, el abordaje plantea múltiples dilemas ya que no es posible predecir con precisión el subtipo de tumor y, por lo tanto, la evolución en función de los hallazgos en los estudios por imágenes. Si bien al menos dos trabajos previos mostraron que el tamaño del tumor se asocia con el riesgo de malignidad, en otra investigación, las lesiones pequeñas (< 3 cm) presentaron con frecuencia elevada estadio nuclear alto y TNM avanzado, sin diferencias importantes al ser comparadas con los tumores de 3 a 5 cm. Con la finalidad de aportar mayor información al cirujano, a la hora de tomar decisiones terapéuticas, los autores revisaron una serie de CCR operados en la institución; el objetivo fue establecer la correlación entre el tamaño y el grado de malignidad.

Pacientes y métodos

Fueron revisadas retrospectivamente las historias clínicas de los enfermos sometidos a nefrectomía radical o a CCN por tumores renales confirmados en el estudio histopatológico, entre 2008 y 2010. Se excluyeron los pacientes con lesiones quísticas, con embolización arterial prequirúrgica, con márgenes quirúrgicos positivos o con patologías hereditarias, por ejemplo, enfermedad de Von Hippel-Lindau y esclerosis tuberosa. Todas las muestras fueron revisadas para clasificar el subtipo histológico según el sistema propuesto por la Organización Mundial de la Salud en 2004.

Los CCR papilares abarcaron los tumores de más de 5 mm de diámetro mayor, ya que las lesiones de menos de 5 mm se consideraron papilomas y fueron excluidas del análisis. También se aplicó el sistema de clasificación nuclear de Fuhrman y la actualización del TNM de 2009. Las lesiones de grado nuclear intermedio se asignaron a los dos grados más altos; los autores recuerdan que los tumores grado I/II de Fuhrman se consideran de bajo grado, en tanto que las lesiones III/IV de Fuhrman se consideran de alto grado; el mismo patrón corresponde a los tumores T1/T2 y T3/T4, respectivamente.

En los pacientes con múltiples tumores unilaterales del mismo subtipo histológico sólo se consideró aquel de mayor tamaño. Cuando se encontraron múltiples tumores unilaterales de diferentes subtipos o bilaterales, todas las lesiones se incluyeron en los análisis.

Los tumores se clasificaron según el tamaño en tres categorías: 4 cm o menos, 4 a 7 cm y más de 7 cm. Los análisis estadísticos se realizaron con pruebas de Fisher, de chi al cuadrado o de la t, según el caso. Mediante modelos de regresión logística se analizaron las relaciones entre el tamaño del tumor y el subtipo histológico, el grado nuclear, la clasificación TNM y otros hallazgos histopatológicos relacionados.

Resultados

Se identificaron 508 CCR en 505 pacientes de 54.12 años en promedio (10 a 87 años). No se registraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la edad entre los hombres y las mujeres (55.62 años en comparación con 51.56 años; p = 0.135). En total, 289 tumores presentaron compromiso de la cápsula renal; 24 de los 41 pacientes con tumores en estadio T3 presentaron invasión vascular; el resto tuvo compromiso del tejido graso perinéfrico. Los cinco tumores T4 presentaban extensión hacia la glándula suprarrenal homolateral. En 27 pacientes se confirmó la invasión vascular renal. En ningún caso se detectaron metástasis ganglionares o a distancia.

El tamaño promedio de los 508 tumores fue de 5.02 ± 2.70 cm (1 a 20.5 cm). El 82.7% de los tumores eran CCR de células claras, con diferencias importantes en el tamaño: 18 tenían 1 a ≤ 2 cm; 82 medían 2 a ≤ 3 cm, 120 eran de 3 a ≤ 4 cm, 60 alcanzaban los 4 a ≤ 5 cm, 55 medían 5 a ≤ 6 cm, 27 tenían 6 a ≤ 7 cm y 58 superaban los 7 cm; p = 0.01). Sin embargo, en el modelo de regresión logística, el aumento de 1 cm se asoció con un odds ratio (OR) para el subtipo histológico de 1.07 (intervalo de confianza [IC] de 95%: 0.94 a 1.21).

El porcentaje de tumores con distinto grado Fuhrman y estadio TNM difirió significativamente según el tamaño (p < 0.001). La proporción de enfermedad de bajo grado disminuyó de 75.9% en los casos de 2 cm o menos a 31.2% en los tumores de más de 7 cm; se comprobó enfermedad de alto grado en el 29.7% y 50.6% de las lesiones de no más de 4 cm y de 4 a 7 cm, respectivamente. Se encontró un aumento significativo de 46% en la malignidad por cada cm de incremento en el tamaño tumoral (OR = 1.46; IC 95%: 1.31 a 1.63). Todos los tumores de 2 cm o menos fueron de bajo grado, en tanto que se comprobó enfermedad de bajo grado en el 76.6% de los tumores de más de 7 cm (p < 0.001).

Se comprobó enfermedad de estadio alto en el 3.5% de los CCR de menos de 4 cm, en el 10.5% de los tumores de 4 a 7 cm y en el 23.4% en las lesiones de más de 7 cm. El estadio se asoció con el tamaño tumoral (OR = 1.67; IC 95%: 1.39 a 2.0): cada aumento de 1 cm en el tamaño tumoral se asoció con 67% más riesgo de enfermedad de estadio avanzado. El 8.1%, 10.5% y 10% de los CCR de células claras, papilares y cromófobos, respectivamente, fueron de estadio avanzado.

El tamaño promedio de los tumores con invasión de la cápsula renal fue de 5.57 ± 2.94 cm, en tanto que el de las lesiones sin infiltración de la cápsula fue de 4.29 ± 2.13 cm (p < 0.001). El compromiso capsular aumentó de 17.2% en los tumores de 2 cm o menos, a 75.6% en aquellos de 7 cm o más. Cada cm de aumento de tamaño se asoció con 35% más riesgo de infiltración de la cápsula renal (OR = 1.35; IC 95%: 1.21 a 1.50; p < 0.001). En 27 tumores se confirmó la invasión vascular renal; no se comprobó dicho hallazgo en ninguna lesión de 1 a 2 cm, en tanto que se observó en el 14.1% de los tumores de 7 cm o más. Cada incremento de 1 cm se asoció con un riesgo 66% mayor de invasión vascular renal (OR = 1.66; IC 95%: 1.31 a 2.09; p < 0.001).

Los curvas ROC de eficacia diagnóstica mostraron que el tamaño del tumor es un fuerte factor predictivo de invasión vascular renal; el umbral de 5.6 cm (área bajo la curva [ABC] de 0.748; IC 95%: 0.655 a 0.840) se asoció con sensibilidad de 75% y especificidad de 73.4%. El umbral correspondiente para la infiltración de la cápsula renal fue de 4.25 cm (ABC de 0.612; IC 95%: 0.561 a 0.664), asociado con una sensibilidad de 53.6% y una especificidad de 36.2%.

Discusión

Por lo general, los CCR se diagnostican en los estudios radiográficos y la detección accidental de CCR es cada vez más frecuente, una situación que obliga a replantear el abordaje terapéutico en estos casos. El tamaño del tumor indudablemente es uno de los factores de mayor importancia en este sentido. Aun así, el tamaño per se no es un parámetro suficientemente útil para decidir la conducta terapéutica; de hecho, el comportamiento biológico del tumor es otro factor esencial a considerar, especialmente en la era en la que se intenta, por todos los medios, aplicar procedimientos mínimamente invasivos. Desafortunadamente, el estudio histopatológico de las muestras obtenidas mediante aspiración con aguja fina no es útil en este sentido: no se realiza en forma rutinaria y se asocia con un índice alto de falsos negativos.

En general se acepta que los tumores de células claras son más agresivos que los subtipos papilares y cromófobos. En el presente estudio, aunque se encontraron diferencias en la distribución del subtipo histológico según el tamaño, el riesgo de tumores de células claras, respecto de otros subtipos, fue de 1.07, un fenómeno que indica que el tamaño tumoral no predice el subtipo histológico. De hecho, el tamaño promedio de los tumores papilares fue mucho mayor en comparación con el de los tumores de células claras, un hallazgo que contradice la teoría general de que las lesiones de mayor tamaño son más malignas. Aun así, el estadio T aumentó en relación con el incremento del tamaño. Si bien la mayoría de los CCR localizados fueron de bajo grado, un porcentaje considerable de las lesiones pequeñas presentó grado Fuhrman elevado, una propiedad que sugiere mayor probabilidad de progresión regional.

Aunque la nefrectomía radical aún hoy representa el abordaje estándar para los enfermos con CCR, los procedimientos menos invasivos resultan cada vez más atractivos para ciertos pacientes. En este contexto, se acepta un umbral de 4 cm; en el presente estudio, la mayoría de las lesiones de 4 cm o menos fueron de estadio bajo, un hallazgo que avala la conducta actual y la CCN en esta situación. Casi el 60% de las lesiones de 3 cm a 6 cm fueron de bajo grado, y el 86.6% al 93% fue de estadio temprano. El 5% de las lesiones de este tamaño presentaron invasión vascular; el punto de corte fue de 5.6 cm, de modo tal que para los tumores de 4 cm o menos, la CCN sería un abordaje razonable.

En el presente trabajo, el tamaño tumoral predijo la invasión vascular, con un umbral de corte de 5.6 cm. Según los hallazgos del estudio, los tumores de 4 cm o menos por lo general son de bajo grado y estadio y se asocian con poco riesgo de invasión vascular y de infiltración capsular.

Conclusiones

Los hallazgos de la presente investigación indican que el tamaño de los CCR se asocia fuertemente con el grado Fuhrman, con el estadio TNM, con el compromiso de la cápsula renal y con la invasión vascular renal. Los tumores de mayor tamaño siempre tienen más probabilidades de ser de alto grado y de estadio más avanzado. Sin embargo, aunque el tamaño tumoral predice bien el compromiso vascular, no es apropiado para predecir el subtipo histológico ni el infiltrado de la cápsula renal. La información en conjunto sugiere que la CCN es un abordaje adecuado en los enfermos con CCR pequeños, de 4 cm o menos, e incluso en algunos pacientes con lesiones más grandes; las estrategias conservadoras también serían aptas para los enfermos con una corta expectativa de vida, afirman por último los autores.

Especialidad: Bibliografía - Oncología