Analizan la Eficacia y la Tolerabilidad del Parche Transdérmico con Rotigotina en la Terapia Combinada para la Enfermedad de Parkinson

• AUTOR : Ceballos-Baumann A, Häck HJ
• TITULO ORIGINAL : Rotigotine Transdermal Patch in Combination Therapy for Parkinson’s Disease-Observations in Routine Clinical Practice
• CITA : Current Medical Research and Opinion 27(10):1899-1905, Oct 2011
• MICRO : En la práctica clínica de rutina, el agregado del parche transdérmico de rotigotina se asoció con la reducción de la levodopa y de los otros agentes antiparkinsonianos prescritos, y con mejoría en la calidad del sueño total.

Introducción

La levodopa es el tratamiento dopaminérgico por vía oral más eficaz para los síntomas de la enfermedad de Parkinson (EP) idiopática pero, a largo plazo, se asocia con complicaciones motoras, como las fluctuaciones en la respuesta clínica y las disquinesias. Los resultados de un estudio a largo plazo demostraron una incidencia acumulativa del 45% de disquinesia después de 5 años de terapia en los pacientes tratados con levodopa como monoterapia en comparación con el 20% de aquellos que recibieron monoterapia con ropinirol. El intervalo hasta la aparición de disquinesia en el 25% de los casos fue de 104 semanas para la levodopa y de 214 semanas para ropinirol.

La dosis de levodopa demostró ser un factor a considerar en la aparición de disquinesias. Los agonistas de la dopamina (AD) se utilizan como tratamiento eficaz adyuvante de la levodopa para mejorar las fluctuaciones motoras y no motoras. Un metanálisis reciente de 15 ensayos aleatorizados, controlados con placebo, demostró una ventaja de la combinación de AD más levodopa en comparación con dosis altas de levodopa como monoterapia. Los AD también son eficaces en el tratamiento de los síntomas motores de comienzo reciente y de las etapas iniciales de la EP.

La rotigotina es un AD no ergotínico que se administra una vez por día en un parche transdérmico que cuenta con un sistema de liberación de 24 horas, no invasivo, que permite la liberación continua de la sustancia y concentraciones plasmáticas estables durante 24 horas. Los estudios clínicos demostraron la buena eficacia y tolerabilidad del parche transdérmico de rotigotina en las etapas iniciales y avanzadas de EP. Hay pocos datos clínicos acerca de la combinación de rotigotina con levodopa u otros agentes antiparkinsonianos para el tratamiento de la EP idiopática.

Los autores se propusieron evaluar la terapia combinada con el parche transdérmico de rotigotina con otros agentes antiparkinsonianos en la práctica clínica de rutina.

Pacientes y métodos

El estudio fue abierto, de tipo prospectivo, multicéntrico y de observación. Se evaluó la aplicación del parche transdérmico de rotigotina en combinación con alguno de los agentes antiparkinsonianos utilizados en la práctica clínica para el tratamiento sintomático de la EP idiopática desde 2007.

Los datos fueron recolectados por neurólogos en toda Alemania, que indicaron el tratamiento con rotigotina en adultos con EP. Se realizó una consulta inicial en la que se recolectaron los datos demográficos, los antecedentes clínicos, los tratamientos previos para la EP, la calidad del sueño y las razones para la administración de rotigotina. La decisión de administrar rotigotina y otros tratamientos quedó a criterio del neurólogo tratante. La rotigotina se administró en una dosis diaria inicial de 2 o 4 mg/24 horas y se incrementó semanalmente de a 2 mg/24 horas hasta lograr una respuesta satisfactoria. Se instruyó a los pacientes a que se colocasen los parches aproximadamente a la misma hora todos los días y en rotar el sitio de aplicación para minimizar las reacciones en la zona. Durante las consultas de seguimiento (5 a 10 semanas y 12 a 16 semanas luego del inicio de la terapia con rotigotina), los neurólogos registraron las dosis utilizadas de rotigotina y de los otros agentes antiparkinsonianos administrados, la calidad del sueño y la aparición de efectos adversos. Se les pidió a los neurólogos que informasen las dosis acumulativas de levodopa, pero no se les requirió que diferenciasen entre las preparaciones de liberación inmediata y las de liberación controlada.

Los criterios de valoración durante el período de observación comprendieron la dosis de mantenimiento con rotigotina, las modificaciones en las dosis de la medicación antiparkinsoniana concomitante, los cambios en la calidad del sueño y la tolerabilidad de la rotigotina. La calidad del sueño se evaluó mediante la utilización de 2 ítems de la PD Sleep Scale (PDSS) y un ítem de la Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS), parte II (actividades de la vida diaria). La tolerabilidad se evaluó por medio de la documentación de los efectos adversos.

El análisis de los datos fue descriptivo. Todos los formularios con los datos de los casos completados por los neurólogos se incluyeron en el análisis de seguridad. El análisis completo abarcó todos los pacientes que recibieron rotigotina por primera vez a partir del 31 de enero de 2007 y que concurrieron al menos a una visita de seguimiento.

Resultados

En total, 688 neurólogos completaron los datos de 1 152 casos que se incluyeron en el análisis de seguridad, mientras que, de ellos, 183 (16%) no fueron válidos para su incorporación en el análisis completo. Los datos demográficos fueron similares entre el análisis de seguridad y el análisis completo.

La mayoría de los pacientes (77.2%) tenía 65 años o más y al 60.9% se le había diagnosticado la EP más de 3 años antes. La mediana de la duración de la enfermedad fue de 5 años (< 1 a 76 años). En el 73.5% de los participantes se detectaron comorbilidades y el 60.9% recibió medicación concomitante para otras patologías diferentes de la EP. En el 15.7% de los casos se registró la presencia de disfagia; este porcentaje aumentó en los pacientes con EP de más de 3 años de duración. La mayoría de los pacientes (86.5%) estaba en tratamiento para la EP, más frecuentemente con agentes que contenían levodopa (72.5%).La razón principal para comenzar la terapia con rotigotina fue la eficacia insuficiente de la medicación antiparkinsoniana previa (61.8%), seguido por la intención de reducir o interrumpir el tratamiento con levodopa (30.4%) y lograr una mejor adhesión terapéutica (28.3%). Se registró como razón para iniciar el tratamiento con rotigotina, la disfagia en el 2.4% de los casos, las fluctuaciones en el 2.7% y las disquinesias en el 0.4%.

Las dosis administradas de rotigotina durante el período de observación variaron entre 2 mg/24 horas a 16 mg/24 horas, con una media de la dosis de 5.8 ± 2.3 mg/24 horas luego de 5 a 10 semanas de tratamiento y de 6.6 ± 2.5 mg/24 horas después de 12 a 16 semanas y una dosis de mantenimiento de 6 mg/24 horas (mediana), que se alcanzó con una media de 38 ± 30 días (mediana 28 días). Los neurólogos informaron las dosis acumulativas sólo para el 1.4% de los pacientes.

En la consulta inicial, el 86.5% de los participantes estaba en tratamiento con agentes antiparkinsonianos, excepto rotigotina (el 72.5% de las preparaciones contenía levodopa) y, a las 12 a 16 semanas de la administración de rotigotina, este porcentaje descendió al 67.8%. Al final del período de observación, el 15% de los pacientes estaba en tratamiento combinado con rotigotina y otros AD. Entre los participantes tratados con levodopa se logró una reducción de la dosis en el 39.5% de los casos en la primera consulta de seguimiento y, en el 47.6% de los casos, en la segunda visita de seguimiento. La levodopa pudo suspenderse en 51 pacientes (6.6%) en la segunda consulta de seguimiento. La mayoría de ellos (70.6%) tenía EP desde hacía 3 años (enfermedad en estadio inicial) y la media de la dosis de rotigotina al final del estudio fue de 6.2 ± 2.1 mg/24 horas. En el 29.4% restante de los casos, la EP tenía una evolución mayor a 3 años, con una dosis de rotigotina al final del estudio de 7 ± 3.7 mg/24 horas. Las dosis de levodopa se incrementaron en un 2.9% y un 5.3% de los pacientes en ambas visitas de seguimiento. En total, se documentó una reducción de 86.7 mg/día de levodopa entre el inicio y la segunda consulta de seguimiento entre las 12 y las 16 semanas.

La calidad del sueño mejoró continuamente con el tratamiento con rotigotina. La media de la calidad del sueño total aumentó 21.4 puntos y la frecuencia de aparición de nocturias mejoró en 13.4 puntos entre el inicio y la segunda visita de seguimiento. La dificultad para conciliar el sueño, reflejada en el ítem de «dar vueltas en la cama», se redujo en 0.6 punto luego de 12 a 16 semanas de tratamiento con rotigotina.

Noventa y seis pacientes (8.3%) interrumpieron la terapia prematuramente debido, en especial, a los efectos adversos (5%), la falta de eficacia (1.6%) o las dificultades con la aplicación de los parches (1.2%).

Noventa y ocho pacientes (8.5%) presentaron 156 efectos adversos leves o moderados, mientras que los graves se produjeron en 6 (< 1% de todos los pacientes de la población de seguridad). Los eventos se consideraron relacionados con la medicación en 91 participantes (7.9%). Los efectos adversos más frecuentemente documentados fueron las reacciones en el sitio de aplicación del parche (2.2%) -ninguno fue grave- y llevaron a la interrupción prematura del tratamiento en 16 casos (1.4%). Las interrupciones prematuras también se produjeron debido a los efectos adversos dopaminérgicos, como mareos, náuseas y fatiga.

Las incidencias de alucinaciones (5 pacientes [0.4%]) y náuseas/vómitos (9 pacientes [0.8%]) fueron bajas y no se informaron casos de cefaleas. En un paciente tratado con 8 mg de rotigotina se documentó aumento de la actividad sexual.

La incidencia de efectos adversos relacionados con la medicación y las tasas de interrupción del tratamiento fueron similares según la estratificación de la duración de la EP (6.8% y 5.3% para una duración de 3 años o menos y 8.7% y 5% para una duración superior a 3 años) y ligeramente superior para la mayor edad al comienzo de la enfermedad (5.4% y 3.5% para los pacientes menores de 65 años y 8.7% y 5.5% para los de 65 años o más).

Seis pacientes (< 1% de todos los participantes incluidos en el análisis de seguridad) experimentaron 10 efectos adversos graves relacionados con la medicación. Durante el período de observación se produjeron 3 defunciones, no relacionadas con el tratamiento.

Discusión

Este estudio de observación de gran tamaño aportó información acerca de la eficacia y la tolerabilidad de la administración de parches transdérmicos de rotigotina en combinación con otros agentes antiparkinsonianos en el tratamiento de la EP idiopática.

La mediana de la dosis de rotigotina fue de 6 mg/24 horas, bastante baja para la población analizada con EP avanzada en su mayoría. Las recomendaciones existentes sugieren una dosis máxima de rotigotina de 8 mg/24 horas para los pacientes con EP en estadios iniciales y un máximo de 16 mg/24 horas para la EP avanzada con fluctuaciones motoras. No obstante, a pesar de la baja dosis utilizada, el porcentaje de utilización de todos los otros agentes antiparkinsonianos disminuyó y la terapia combinada se redujo en un 18.7%. La ingesta diaria de levodopa se redujo de forma considerable en 87 mg (18.9%) en aproximadamente el 50% de los pacientes en terapia con levodopa en la consulta inicial, y el 7% de los pacientes ya no la requirió al final del período de observación.

La rotigotina mejoró la calidad del sueño total. El parche transdérmico con rotigotina fue generalmente bien tolerado, con sólo el 2.2% de los pacientes con reacciones adversas en el sitio de aplicación y sólo el 2.4% con los efectos adversos dopaminérgicos característicos (mareos, náuseas y fatiga).

La limitación del estudio fue que su diseño no fue controlado, sino de observación.

Conclusión

En la práctica clínica de rutina, el agregado de los parches transdérmicos de rotigotina se asoció con la reducción de la dosis de levodopa y de la de otros agentes antiparkinsonianos prescritos y con mejoría en la calidad del sueño total. Con el diseño del estudio no fue posible evaluar el efecto sobre los parámetros motores y no motores.

Especialidad: Bibliografía - Neurología