Analizan la Eficacia y Seguridad de los Triptanos en las Migrañas Pediátricas

• AUTOR : Eiland L, Hunt M
• TITULO ORIGINAL : The Use of Triptans for Pediatric Migraines
• CITA : Pediatric Drugs 12(6):379-389, 2010
• MICRO : El almotriptán es el único triptano aprobado por la FDA en pacientes de 12 años o más, y el sumatriptán nasal fue aprobado en Europa para el mismo grupo etario para el tratamiento de las migrañas. De los datos disponibles sobre los triptanos, los más positivos se encontraron con el sumatriptán y zolmitriptán nasales, y con las formulaciones orales de rizatriptán y almotriptán.

Introducción

Las migrañas son frecuentes en la población pediátrica y constituyen la tercera causa de consulta en los departamentos de emergencia. La prevalencia es del 3% entre los 2 y los 7 años, entre 4% y 11% entre los 7 y los 11 años y entre 8% y 23% en los niños de 11 años o más. En los varones aparecen antes, a una edad promedio de 7.2 años con respecto a 10.9 años en las niñas, mientras que con el comienzo puberal, la incidencia es 2 a 3 veces superior en las mujeres Se estima que el 25% de los niños con migrañas dejan de padecerlas hacia los 25 años, en especial los varones. Hay una importante agregación familiar y se registran antecedentes familiares, en especial maternos, en un 90% de los casos. En los niños las migrañas sin aura son más de 2 veces más comunes que aquellas con aura. La International Headache Society estableció los criterios diagnósticos para migrañas sin aura: 5 o más cefaleas de entre 1 y 72 horas de duración, de localización unilateral o bilateral, pulsátiles, de intensidad moderada a grave o exacerbadas por la actividad física y acompañadas de náuseas o vómitos, o fotofobia o fonofobia. La duración de las migrañas en los niños tiende a ser inferior que en los adultos, en los cuales -por definición- deben durar como mínimo 4 horas contra 1 hora en los niños. Los niños con migrañas con aura tienen síntomas semejantes a los de los adultos; los más frecuentes son los cambios visuales y sensoriales. Los desencadenantes más comunes en los niños son el estrés, el ejercicio, el traumatismo craneal y la disminución premenstrual de los niveles de estrógenos.

Los tratamientos pueden ser no farmacológicos y farmacológicos. Entre los primeros se citan las técnicas de biorretroalimentación, higiene del sueño, ejercicios, modificaciones en la dieta y control del estrés. En cuanto a los agentes farmacológicos, el paracetamol y el ibuprofeno son seguros y eficaces para el tratamiento agudo de las migrañas en los niños, con excelentes resultados en muchos de ellos. Los triptanos (agonistas selectivos de los receptores de serotonina 5-HT_1B,1D) demostraron ser útiles en el tratamiento de las migrañas moderadas a intensas en los adultos. La American Academy of Neurology (AAN), en 2004, recomendó considerar el sumatriptán nasal en el tratamiento de los niños y adolescentes, pero no formuló recomendaciones sobre las preparaciones orales o subcutáneas. Las normas europeas sobre migrañas del año 2009 mencionaron los datos positivos encontrados con sumatriptán y zolmitriptán nasales, y zolmitriptán y rizatriptán orales, pero no recomendaron uno sobre otro. En los Estados Unidos, el único triptano indicado en los adolescentes (12 a 17 años) aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) es el almotriptán; el resto se aprobó sólo para los adultos. En Europa, las aprobaciones y formulaciones varían según el país y la European Medicines Agency autorizó el sumatriptán nasal en los mayores de 12 años. Los niños con 3 a 4 episodios de cefaleas por mes y compromiso de la calidad de vida pueden requerir medicación preventiva, como antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos y antiserotoninérgicos, pero ninguno de estos fármacos recibió la aprobación de FDA para uso preventivo en las migrañas de los niños.

En esta reseña se analiza la eficacia y seguridad de los triptanos para el tratamiento de las migrañas en los niños.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica mediante las bases de datos PubMed (1950-agosto 2009), Iowa Drug Information Service (1966-agosto 2008) y Cochrane Database of Systemic Reviews. También, se incluyeron los resúmenes, los datos sobre farmacocinética y se contactó a los fabricantes.

Resultados

Características de los triptanos

Los triptanos producen vasoconstricción y reducen la inflamación de las arterias craneales. Se utilizan como agentes de primera línea en las migrañas moderadas a intensas en los adultos. Las dosis deben tomarse al comienzo de la cefalea y pueden repetirse a las 2 horas; las dosis máximas diarias y por semana difieren entre los triptanos. Las contraindicaciones para el uso de triptanos comprenden: enfermedad cardíaca isquémica, hipertensión no controlada, migraña hemipléjica o basilar, y la administración de derivados de la ergotamina o de otros agonistas serotoninérgicos dentro de las 24 horas y de inhibidores de la monoaminooxidasa dentro de las 2 semanas. Estas contraindicaciones se basan en datos provenientes de pacientes adultos, ya que los estudios clínicos pediátricos frecuentemente excluyeron los niños con cardiopatías congénitas y enfermedad vascular cerebral. Debe tenerse precaución con el uso de triptanos en los niños con migrañas con características neurológicas, como debilidad o parestesias. Se debe vigilar la posibilidad de aparición del síndrome serotoninérgico con el uso de triptanos y tener precaución en los casos de enfermedad hepática o renal, o de convulsiones.

Eficacia y tolerabilidad de los triptanos

Pocos estudios clínicos bien controlados han evaluado la eficacia y seguridad de los triptanos en la población pediátrica. En general, se observó que los niños tienen una mayor respuesta al placebo (50% o más) que los adultos (35%), hecho que puede relacionarse con la menor duración de los episodios migrañosos en los primeros. Esto fue considerado por muchos autores como un factor limitante, sobre todo en los estudios en los cuales no se encontraron diferencias estadísticas entre el placebo y la medicación activa a las 2 horas.

Sumatriptán

El sumatriptán es el primer triptano comercializado y el más estudiado en los niños desde los 5 años, sobre todo la formulación nasal. Los 2 estudios clínicos más grandes aleatorizados, con enmascaramiento doble, multicéntricos y controlados con placebo fueron realizados por Winner y colaboradores e incluyeron 510 y 731 adolescentes de entre 12 y 17 años tratados con sumatriptán nasal en dosis de entre 5 y 20 mg. En el primero de ellos, se logró el alivio de la cefalea a la hora de la administración de las dosis de 10 y 20 mg (56% con ambas dosis contra 41% en el grupo con placebo) y a las 2 horas con la dosis de 5 mg (66% contra 53% con el placebo); (p < 0.05) y de 20 mg (63% contra 53% con el placebo; criterio principal de valoración; no significativo). En el segundo, con la dosis de 20 mg se obtuvo el alivio de la cefalea a los 30 minutos (42% contra 33% con el placebo, p < 0.05), a la hora (61% contra 52% con el placebo; criterio principal de valoración; no significativo) y a las 2 horas (68% contra 58% con el placebo, p < 0.05). En ambos estudios no se alcanzó el criterio principal de valoración, pero los criterios secundarios mostraron eficacia en la reducción del dolor y los síntomas de la migraña, como fonofobia y fotofobia, y los resultados fueron similares a los encontrados en los adultos. El sumatriptán nasal también fue eficaz en un ensayo cruzado, multicéntrico, aleatorizado, con enmascaramiento doble, controlado con placebo, que incluyó a 83 niños y adolescentes de entre 8 y 17 años; se observó un alivio de la cefalea significativo a las 2 horas (criterio principal de valoración) con el sumatriptán (64% contra 39% con el placebo, p = 0.003). También, se documentaron diferencias significativas con respecto al placebo en el alivio de la cefalea a la hora, a las 3 y a las 4 horas. Dos ensayos multicéntricos, de tipo abierto, encontraron resultados positivos en cuanto a la eficacia del sumatriptán nasal a largo plazo (1 año) en más de 400 adolescentes de entre 12 y 17 años en cada uno. Según la FDA, no hay evidencias suficientes para determinar que el sumatriptán nasal es eficaz en los adolescentes. No obstante, la European Medicines Agency lo autorizó para los mayores de 12 años y la AAN lo recomienda como seguro y eficaz en el tratamiento de las migrañas en los adolescentes.

En dos estudios de tipo abierto se evaluó el sumatriptán subcutáneo en múltiples episodios migrañosos en 17 pacientes de entre 6 y 18 años, pero no se realizó el análisis estadístico. En otra investigación, en 50 pacientes de entre 6 y 18 años, el sumatriptán subcutáneo en dosis de 0.06 mg/kg mostró beneficios, aunque tampoco se aportó el análisis estadístico. Es necesaria la realización de estudios clínicos bien diseñados y grandes para evaluar la eficacia de la preparación subcutánea. El sumatriptán oral no brindó beneficios en el alivio de las migrañas en los niños y no debe recomendarse como agente de primera línea.

Rizatriptán

El rizatriptán, disponible por vía oral en comprimidos y como comprimidos dispersables, se evaluó en niños de 6 años o más. Los estudios sobre este fármaco son discordantes, pero en su mayoría positivos. Este agente puede utilizarse para el tratamiento de las migrañas en los niños. Los comprimidos dispersables pueden ser beneficiosos en los niños de menor edad que no pueden ingerir los comprimidos comunes.

Zolmitriptán

Los datos provenientes de estudios prospectivos sobre el zolmitriptán oral para el alivio de la migraña en los niños entre 12 y 17 años son discordantes.

El único ensayo sobre el zolmitriptán nasal en la población pediátrica (248 adolescentes entre 12 y 17 años) fue de tipo multicéntrico, controlado con placebo y cruzado, con la realización de una prueba de provocación enmascarada con placebo para determinar la tasa de pacientes que respondían al placebo antes de la aleatorización. En la aleatorización participaron los pacientes cuya cefalea continuó como moderada a intensa a los 15 minutos, mientras que los que respondieron al placebo se excluyeron. Demostró beneficios en cuanto al alivio de la migraña, alcanzándose el criterio principal de valoración (alivio a la hora de la administración de la dosis) en el 58% de los pacientes en el grupo tratado con zolmitriptán nasal y en el 43% en el grupo con placebo (p < 0.05). Sin embargo, la FDA pidió la realización de la investigación en el peor escenario posible en el cual los pacientes que respondieron inicialmente al grupo placebo en la prueba de provocación fueron incluidos en el grupo con placebo en la aleatorización. Al no poder demostrarse una diferencia significativa entre la sustancia activa y el placebo con este diseño, la FDA no aprobó el zolmitriptán nasal para uso en los adolescentes.

Naratriptán

El naratriptán oral fue estudiado en 300 pacientes de entre 12 y 17 años para el alivio agudo de la migraña con aura o sin ella en una investigación aleatorizada, con enmascaramiento doble, controlada con placebo. No se encontraron diferencias significativas con las 3 dosis analizadas (0.25, 1 y 2.5 mg) de naratriptán con respecto al placebo para el alivio de la migraña a los 240 minutos luego de la primera dosis. En otro estudio aleatorizado y de grupos paralelos con 40 pacientes de entre 12 y 16 años con migrañas sin aura se halló una reducción en la intensidad del dolor con el naratriptán en dosis de 2.5 mg en comparación con el ibuprofeno. Se requieren más investigaciones antes de recomendar esta formulación en los niños.

Almotriptán

En el 2009, el almotriptán oral fue el primer triptano en obtener la aprobación de la FDA para el tratamiento de la migraña en los adolescentes. Esta aprobación se basó en 2 estudios: uno clínico grande, con enmascaramiento doble, multicéntrico, aleatorizado, de grupos paralelos, controlado con placebo, que incluyó a 714 adolescentes de entre 12 y 17 años, y otro piloto, de tipo abierto, muy pequeño, con sólo 15 pacientes de entre 11 y 17 años. El primero mostró beneficios significativos en el alivio del dolor, específicamente con las dosis de 6.25 y 12.5 mg. No se estableció la eficacia del almotriptán con respecto a los síntomas asociados con la migraña, como náuseas, fotofobia y fonofobia. Por ende, la FDA aprobó el almotriptán para el tratamiento agudo del dolor en adolescentes de entre 12 y 17 años con migrañas con aura o sin ellas de 4 o más horas de duración. Sobre la base de la aprobación de la FDA, se lo puede considerar el agente de primera línea en las migrañas, aunque se hayan realizado menos estudios en comparación con otros triptanos. En los casos de las migrañas de menor duración (< 4 horas), otros triptanos pueden ser beneficiosos.

Eletriptán

Sólo un estudio evaluó el eletriptán en adolescentes (12 a 17 años) para el tratamiento de la migraña con aura o sin ella. Se trata de un ensayo con enmascaramiento doble, de grupos paralelos, multicéntrico, aleatorizado y controlado con placebo. No pudo encontrar una diferencia significativa con respecto al placebo en el criterio principal de valoración (respuesta a las 2 horas de administración), pero las tasas de recurrencia de las cefaleas dentro de las 24 horas fueron significativamente inferiores con el eletriptán en comparación con placebo. Según estos resultados, el eletriptán puede considerarse cuando se evalúa el uso de un triptano en la población pediátrica, pero hasta el momento se cuenta con más datos sobre eficacia y seguridad con otros triptanos.

Frovatriptán

El frovatriptán sólo se estudió en cuanto a la farmacocinética en pediatría. Dado que se carece de datos sobre su eficacia, no puede recomendarse su uso en los niños.

Efectos adversos y farmacocinética

Entre los efectos adversos de los triptanos se describieron el mal gusto, las alteraciones en el gusto y la congestión nasal con las formulaciones nasales; náuseas y vómitos con las 3 formulaciones; mareos, boca seca, astenia, somnolencia, parestesias, con las formulaciones orales; y reacciones en el sitio de inyección con la formulación subcutánea. Se informaron 3 casos de efectos adversos cardiovasculares (infarto de miocardio en 2 y síndrome coronario agudo en 1) con el sumatriptán en sus 3 formulaciones. Se debe controlar siempre la aparición de dolor u opresión torácica cuando se administra un triptano en la población pediátrica. Los datos farmacocinéticos en los niños y adolescentes son similares a los encontrados en los adultos.

Conclusión

El almotriptán es el único triptano aprobado por la FDA para pacientes de 12 años o más y el sumatriptán nasal fue aprobado en Europa para el mismo grupo etario como tratamiento de las migrañas. De los datos disponibles sobre los triptanos, los más positivos se encontraron con el sumatriptán y el zolmitriptán nasales, y con las formulaciones orales de rizatriptán y almotriptán. El sumatriptán nasal mostró beneficios en niños de tan sólo 5 años, el rizatriptán en los de 6 años o más, el zolmitriptán en los de 12 años o más y el almotriptán a partir de los 11 años.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría