Analizan la Importancia de Manifestaciones de la Enfermedad de Parkinson Diferentes de los Signos Clásicos

• AUTOR:Rothstein T, Olanow W
• TITULO ORIGINAL:The Neglected Side of Parkinson´s Disease. Shaking and Slowness of Movement May be the Most Obvious Symptoms, But They are Often not the Most Debilitating Ones
• CITA:American Scientist 96(3):218-225, May 2008
• MICRO: Hay una serie de manifestaciones generadas por la enfermedad de Parkinson que no se deben a una deficiencia de la actividad dopaminérgica y serían responsables de gran parte de la discapacidad de los pacientes con esta entidad.

Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) es un trastorno neurodegenerativo, progresivo e incurable, que afecta generalmente a individuos de más de 60 años.

La utilización de tratamientos que inducen un incremento de dopamina a nivel del sistema nervioso central, han permitido que un gran porcentaje de pacientes con EP alcancen un nivel de desempeño adecuado. Sin embargo, hay una serie de manifestaciones generadas por la enfermedad, incluidas las alteraciones del sueño, la demencia o la dificultad para caminar, que no se deben a una deficiencia dopaminérgica y que son responsables de gran parte de la discapacidad que presentan algunos pacientes con esta afección neurodegenerativa. Por otra parte, se ha sugerido que estas manifestaciones ocurrirían antes de la aparición de los signos motores clásicos, por lo que su detección permitiría anticipar el diagnóstico y realizar un tratamiento precoz más eficaz que impida un daño irreversible. En esta reseña se analizan los síntomas no dopaminérgicos de la EP.

Manifestaciones no dopaminérgicas de la EP

En muchas ocasiones, los médicos que atienden a pacientes con EP no interrogan sobre la presencia de otros síntomas además de los clásicos (temblor en reposo, rigidez muscular, bradicinesia, hipomimia, hiporreflexia, micrografía, inclinación del tronco), por lo que no tienen en cuenta una serie de manifestaciones que podrían ser la causa principal de la discapacidad del enfermo y que hacen que no respondan al tratamiento habitual con levodopa, ya que probablemente son consecuencia de la degeneración de sectores no dopaminérgicos del sistema nervioso. En un estudio multicéntrico en el que se realizó un seguimiento durante 15 años de 100 pacientes con diagnóstico de EP, se observó la supervivencia de sólo un tercio de ellos; de estos, el 80% presentó alteraciones de la marcha con caídas, un porcentaje similar mostró deterioro cognitivo (la mitad cumplió con los criterios de demencia) y, en algunos sujetos, se verificó la presencia de atragantamiento, disfagia, alteraciones urinarias y constipación. En todos los casos, las causas que determinaron la internación del paciente en geriátricos fueron las manifestaciones no relacionadas con la deficiencia de dopamina y no los signos motores clásicos.

En un ensayo realizado por uno de los autores, se vio que esta serie de manifestaciones no relacionadas con la deficiencia de dopamina ocurren con una frecuencia más significativa en pacientes con EP que en individuos sin ella, y que la intensidad de éstas se incrementa paralelamente con el empeoramiento de los síntomas motores clásicos. Con la progresión de la enfermedad, los sujetos comienzan con posturas encorvadas, arrastran los pies al caminar, tienen dificultad para girar y pierden el equilibrio del cuerpo lo que genera que aumenten el ritmo de su marcha para mantenerlo; en muchos casos, los pacientes frenan abruptamente su andar y, luego, tienen dificultad para retomarlo. En consecuencia hay un incremento en el riesgo de caídas. Se estima que el sitio del cerebro que se altera y genera la aparición de esas dificultades en la marcha es una región del tronco del encéfalo denominada núcleo pedunculopontino, a diferencia de la alteración dopaminérgica en la pars compacta de la sustancia nigra responsable de los signos motores clásicos.

Otras manifestaciones de la EP que no responden al tratamiento de reemplazo dopaminérgico son la demencia (40% a 80% de los pacientes con EP), la cual se caracteriza -en este caso- por la alteración de las funciones ejecutivas, a diferencia de la enfermedad de Alzheimer en la que se alteran principalmente las funciones corticales (memoria, cálculo y lenguaje); además, la depresión (50% de los casos), posiblemente relacionada con la reducción de los niveles de serotonina, alteraciones en el sueño -trastorno de la conducta durante el sueño REM- y la presencia de síndrome de piernas inquietas, hipotensión ortostática, enlentecimiento del tránsito gastrointestinal, incontinencia urinaria y disfunción eréctil.

A partir de los hallazgos de un estudio anterior, se sugirió que las manifestaciones no vinculadas con la deficiencia de dopamina ocurrirían antes que los signos clásicos relacionados con la alteración de ese neurotransmisor. Esto fue determinado a partir de estudios anatomopatológicos de pacientes que habían sufrido EP, en los cuales se observó que la alteración comenzaría en regiones olfatorias y la zona inferior del tronco encefálico -no dopaminérgicas-, luego se modificarían áreas que utilizan dopamina -como la pars compacta de la sustancia nigra-, y finalmente habría lesiones en varias zonas corticales que determinarían la aparición de demencia. Estas observaciones permitirían anticipar la evolución de la enfermedad; en efecto, la reducción de la capacidad olfativa característica de los pacientes con EP, estaría presente mucho tiempo antes de la aparición de los signos motores. A partir de esta noción, un grupo de investigadores evaluó a 300 familiares asintomáticos de individuos con diagnóstico de EP, y se vio en 40 de ellos una reducción de la capacidad olfativa; luego de dos años, la mitad de los pacientes que presentaron esta disminución y reducción de la actividad dopaminérgica recibieron el diagnóstico de EP, mientras que ningún participante con sentido del olfato normal tuvo ese diagnóstico. Otras manifestaciones precoces posibles de la EP, podrían ser las alteraciones de la conducta durante el sueño REM y la presencia de constipación.

Dado que la EP no ocurre únicamente por la alteración de la actividad dopaminérgica, y que la levodopa sólo permite el control de algunos de los síntomas de la enfermedad, es necesario investigar la verdadera causa que subyace a esta afección a fin de permitir la aplicación de un tratamiento neuroprotector eficaz. Se han realizado varios estudios que evaluaron la eficacia de antioxidantes, drogas bioenergéticas o fármacos antiapoptóticos, pero en ninguno se pudo demostrar con certeza el efecto neuroprotector de estas sustancias y la posibilidad de enlentecer la degeneración neuronal. Podría ser útil el uso de las manifestaciones no relacionadas con la deficiencia de dopamina como variables principales a evaluar en estos ensayos, ya que son signos que no mejoran con la terapéutica habitual y representarían manifestaciones precoces de la enfermedad; de esta forma, se podría implementar un tratamiento neuroprotector precoz que permitiera prevenir la aparición de los demás signos incapacitantes de esta enfermedad.

Especialidad: Bibliografía - Neurología