Analizan la Incidencia de Hiponatremia en la Mortalidad de Pacientes con Cáncer

• AUTOR : Zylberman M, Díaz Couselo FA
• TITULO ORIGINAL : Incidencia y Mortalidad de la Hiponatremia en Pacientes con Cáncer
• CITA : Revista de Nefrología, Diálisis y Trasplante 30(3):100-109, 2010
• MICRO : La hiponatremia es un importante marcador de pronóstico adverso en los pacientes con cáncer.

Introducción

El principal desequilibrio hidroelectrolítico hallado en la práctica clínica es la hiponatremia, que se define por una concentración plasmática de sodio < 136 mEq/l. Es frecuente que se presente en pacientes con cáncer, ya que su incidencia alcanza el 4% durante los períodos de internación, y triplica la probabilidad de muerte, por mecanismos aún no del todo conocidos.

Históricamente, la hiponatremia se asoció con el carcinoma de pulmón de células pequeñas, dado que se observó que estos tumores producían un síndrome paraneoplásico conocido como SIHAD (secreción inadecuada de hormona antidiurética). Más adelante, los expertos notaron que la SIHAD también se daba en pacientes con otros tipos de cáncer, por ejemplo de páncreas, de mama, gastrointestinales, leucemias, entre otros, incluso a veces en relación con toxicidad por fármacos antineoplásicos y citostáticos.

Actualmente, algunos profesionales prefieren emplear el término «antidiuresis inapropiada» más que SIHAD, ya que en diversos estudios no se pudo comprobar que exista un verdadero incremento de la hormona antidiurética en todos los casos en los que se da esta alteración de la diuresis.

Los expertos quisieron determinar, por un lado, la incidencia y el tipo de hiponatremia que presentan los pacientes oncológicos al ser internados por comorbilidades clínicas y, por otro lado, si la hiponatremia al ingreso se relaciona con mayor mortalidad hospitalaria.

Materiales y métodos

Dado que las neoplasias más frecuentes en la población general son las de mama, pulmón y tracto gastrointestinal, se seleccionaron pacientes con estos tipos de tumores para realizar un estudio prospectivo y de observación. Se incorporaron pacientes de un centro asistencial de Buenos Aires con cáncer en estadio III (localmente avanzado) o IV (metastásico) internados de manera no programada. Fueron excluidos los individuos con las siguientes características: insuficiencia renal (creatinina > 1.7 mg/dl), antecedentes de insuficiencia cardíaca o shock séptico, en estado crítico o con múltiples comorbilidades, los que requirieron internación en terapia intensiva durante las primeras 24 horas, los que fueron internados para cirugía o quimioterapia, en los que los valores de natremia se normalizaron en las primeras 24 horas (falsa hiponatremia) y aquellos que recibieron el diagnosticó de insuficiencia cardíaca durante la internación. Al final del estudio se obtuvieron datos de 357 internaciones.

El punto de corte para considerar hiponatremia se estableció en 130 mEq/l, para poder comparar con la mayor parte de la bibliografía que no tiene en cuenta la hiponatremia leve (entre 131 y 136 mEq/l). Se definió hiponatremia hipotónica a aquella en la que la osmolalidad plasmática (OsmP) fue < 275 mOsm/kg H2O. Si, además, el paciente presentaba edemas, ascitis o derrame pleural, se la clasificó como hiponatremia hipotónica hipervolémica o por exceso de agua y sodio. Por otra parte, si la hiponatremia había estado precedida por diarrea, vómitos o falta de ingesta de líquidos, y se acompañaba de aumento de la uremia y de la osmolalidad urinaria o de la natriuria, se denominó hiponatremia hipotónica hipovolémica. Por el contrario, si el líquido extracelular era relativamente normal (es decir, ausencia de edemas, ascitis, derrame pleural y signos de hipovolemia), se caratuló como hiponatremia hipotónica isovolémica.

La SIHAD o antidiuresis inapropiada se definió como la hiponatremia hipoosmolar con natriuria > 20 mEq/l, hiperosmolalidad urinaria e hipouricemia, con funciones renal y suprarrenal normales en ausencia de edemas. Si el paciente había recibido drogas capaces de producir SIHAD hasta 7 días antes del ingreso, se clasificó como SIHAD relacionada con quimioterápicos. Finalmente, se consideró hiponatremia isotónica aquella en la que la OsmP se ubicaba entre 275 y 295 mOsm/kg H2O.

El shock séptico se definió por frecuencia cardíaca > 90 latidos por minuto, frecuencia respiratoria > 20 por minuto, signos y síntomas de infección, disminución sostenida de la presión arterial por debajo de 90 mm Hg, resistente a la reposición con fluidos o que requirió inotrópicos e insuficiencia orgánica dentro de las 12 horas del inicio.

En el ingreso se tomaron muestras para determinar natremia, uremia, creatininemia y glucemia. Además, si se comprobaba hiponatremia, se determinaron también la osmolalidad plasmática y urinaria y la natriuria. Por otro lado, en los pacientes con sospecha de SIHAD se midió la concentración de cortisol plasmático.

Con los datos recabados se realizó el análisis estadístico. La medida de asociación empleada fue el odds ratio (OR).

Resultados

De las 357 internaciones evaluadas, el 61.9% fueron mujeres y el 38.1% hombres, con una mediana de edad de 60 años. Los casos se distribuyeron de la siguiente manera: 119 casos de cáncer de pulmón (33.3%), con 4 casos de carcinoma de pulmón de células pequeñas; 118 pacientes con cáncer de mama (33.1%) y 120 de cáncer del tracto gastrointestinal (33.6%). De ellos, un 92.2% estaba en estadio IV y sólo un 7.8%, en estadio III. Se detectaron metástasis en el sistema nervioso central en el 13% de los casos. También se registró consumo de opioides en el 13%.

La incidencia de hiponatremia fue del 15.9%; 68.4% de los casos en mujeres y el 31.6%, en hombres. La distribución de las hiponatremias según la enfermedad fue del 50.9% en tumores gastrointestinales, del 29.8% en cáncer de mama y del 19.3% en cáncer de pulmón. La mediana de la natremia en los casos de hiponatremia fue de 127 mEq/l, con el valor más bajo detectado de 114 mEq/l. La OsmP se determinó en 53 casos (92%) de hiponatremia, y su mediana fue de 266 mOsm/kg H2O.

De los 53 casos con hiponatremia registrada, 43 fueron hipotónicas (81%). De estas 43, 19 se registraron en pacientes con tumores gastrointestinales, 15 en sujetos con cáncer de mama y 9 en participantes con cáncer de pulmón. La mediana de sodio urinario fue de 31 mEq/l.

Por otro lado, de las 43 hiponatremias hipotónicas, 42% fueron hipovolémicas, 11.5% isovolémicas y 46.5%, hipervolémicas. Las causas más frecuentes de hiponatremia hipovolémica fueron diarrea y vómitos asociados con quimioterápicos, déficit de ingesta de líquidos, ingesta de diuréticos y toxicidad renal por platino. La natriuria fue de aproximadamente 22.5 mEq/l en los casos de vómitos y diarrea o poca ingesta de agua, mientras que en los casos de toxicidad renal o uso de diuréticos llegó a superar los 108 mEq/l.

Entre las hiponatremias hipotónicas isovolémicas, la mediana de la natriuria fue de 88 mEq/l, y la mediana de la osmolalidad urinaria, de 328 mOsm/kg H2O. Por último, con respecto a las hiponatremias hipotónicas hipervolémicas, la mediana de la natriuria fue de 37 mEq/l y la de osmolalidad urinaria, de 493 mOsm/kg H2O.

Por otra parte, se observaron 10 hiponatremias isotónicas (17.5%). La mediana de OsmP en estos casos fue de 282 mOsm/kg H2O y la mediana de osmolalidad urinaria, de 404 mOsm/kg H2O, con una mediana de natriuria de 44 mEq/l.

No se detectaron diferencias estadísticamente significativas en los valores de glucemia, uremia y creatininemia entre los pacientes con hiponatremia hipovolémica y aquellos con hiponatremia isovolémica.

La mortalidad general fue del 19.6% (70 fallecidos de las 357 internaciones). Entre los pacientes internados con hiponatremia, la mortalidad fue del 47.3%, mientras que en las internaciones con natremia normal fue del 14.3%, con un OR para las internaciones con hiponatremia de 5.38.

Al evaluar cada tipo de cáncer por separado, siempre considerando la mortalidad en pacientes con hiponatremia, los investigadores calcularon que el OR para el cáncer gastrointestinal fue de 3.36; para el cáncer de pulmón, de 6.90 y para el cáncer de mama, de 9.67.

Discusión

En el presente estudio, los expertos registraron una incidencia de hiponatremia al ingreso de los pacientes del 15.9%. En trabajos anteriores la incidencia hallada fue menor. Esto puede deberse a la exclusión, en este ensayo, de los pacientes con internaciones programadas, que suelen encontrarse en mejor estado general, señalan los autores.

Entre las pacientes con cáncer de mama no se observaron casos de SIHAD. Esto no es extraño, dado que este síndrome se asocia muy raramente con esta neoplasia, a menos que sea inducido por la quimioterapia.

Los tumores que con mayor frecuencia se asociaron con hiponatremia fueron los gastrointestinales, ya que este trastorno electrolítico se produjo en el 24.2% de los casos. Esto significó que los tumores gastrointestinales fueron responsables del 50.9% del total de las hiponatremias.

Con respecto a las causas de hiponatremia, el platino es, desde hace tiempo, un fármaco conocido por generar esta alteración, ya que es capaz de producir pérdida renal de sodio sin causar insuficiencia renal. En este trabajo, los pacientes con hiponatremia que habían recibido cisplatino o carboplatino no mostraron signos de toxicidad tubular renal.

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los distintos tipos de hiponatremias hipotónicas, ni en los valores de glucemia, uremia y creatininemia entre los pacientes con hiponatremia hipovolémica y aquellos con general fue del 19.6%. Como se mencionó anteriormente, la mortalidad fue del 47.3% para los pacientes internados con hiponatremia, mientras que fue del 14.3% en las internaciones con natremia normal. No hubo diferencias detectables entre la mortalidad de los tres subtipos de hiponatremia.

En este trabajo se observó que la hiponatremia actuó como una variable independiente asociada con la mortalidad, con un OR de 5.38. Por lo tanto, los autores afirman haber confirmado la hipótesis de que la hiponatremia es un importante marcador de pronóstico adverso en los pacientes con cáncer.

Especialidad: Bibliografía - Oncología