Analizan la Incidencia y las Características de la Mastoiditis Aguda Recurrente en Suecia

• AUTOR : Groth A, Enoksson F, Hermansson A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Recurrent Acute Mastoiditis – A Retrospective National Study in Sweden
• CITA : Acta Oto-Laryngologica 132(12):1275-1281, Dic 2012
• MICRO : En esta amplia serie de pacientes de Suecia con mastoiditis aguda, el índice de recurrencias fue del 5%. Los abscesos subperiósticos y del canal auditivo al momento del primer episodio fueron más frecuentes en los enfermos con mastoiditis aguda recurrente. La mastoidectomía inicial podría predisponer a las recidivas.

Introducción

La incidencia de mastoiditis aguda (MA), una complicación infrecuente de la otitis media aguda (OMA) es de 40/100 000/año; en la MA, la infección llega hasta las células mastoides y ocasiona periostitis y osteítis. Las manifestaciones clínicas de la MA incluyen eritema, edema, dolor y la fluctuación por encima del proceso mastoideo. Aunque la frecuencia de la MA recurrente (MAr) todavía no se conoce con precisión, diversos trabajos han sugerido una incidencia de hasta 20% antes de la introducción de la terapia con sulfonamidas y de sólo 5% cuando comenzaron a utilizarse estos antibióticos.

En un estudio reciente en el cual se compararon ocho casos de MAr (4%) y 43 pacientes con MA sin recurrencias no se encontraron diferencias importantes en términos del fracaso terapéutico u otras características. En otras investigaciones, la MA recidivó en el 2% a 4% de los enfermos sometidos a mastoidectomía, entre los 3 meses y los 7 años posteriores a la MA. Cabe señalar que en los pacientes operados que posteriormente tienen OMA y síntomas retroauriculares, los signos clínicos son similares a los de la MAr. Además, deben ser internados, tratados con antibióticos por vía intravenosa, miringotomía y, en ocasiones, aspiración o incisión del absceso retroauricular o una nueva mastoidectomía.

Es por ello que en la presente investigación los autores incluyeron todos los pacientes con síntomas sugestivos de MA, independientemente del antecedente de mastoidectomía. El objetivo del estudio fue determinar la frecuencia y las características de la MAr en una muestra nacional de Suecia e identificar los factores que predisponen a la MAr.

Pacientes y métodos

En el trabajo participaron 33 centros de otorrinolaringología de Suecia; se revisaron las historias clínicas de los pacientes asistidos entre 1993 y 2007. Se aplicaron criterios estrictos para identificar los casos de MA: antecedentes de mastoidectomía con secreción purulenta o infección aguda del proceso mastoideo o signos clínicos de OMA en combinación con dos o más hallazgos retroauriculares compatibles con infección del canal auditivo.

En el grupo de MAr se incluyeron todos los pacientes con más de un episodio de MA. La MAr se definió en presencia de un nuevo episodio de MA que motivó la internación, más de cuatro semanas después del primer episodio; además, los enfermos debían haber permanecido sin manifestaciones clínicas entre ambos episodios. En cambio, un nuevo evento de MA en el transcurso de las primeras cuatro semanas se consideró MA residual. Se excluyeron los pacientes con síntomas de MA de más de 60 días sin exacerbaciones agudas importantes (MA crónica), así como también los pacientes con otitis media crónica recurrente y los enfermos con colesteatoma. Sin embargo, para el cálculo de la incidencia sí se consideraron los pacientes con síntomas clínicos iniciales de MA y colesteatoma subyacente. Los autores advierten que el colesteatoma se considera una causa posible de MAr. En cambio, estos casos se excluyeron en las comparaciones de los grupos con un único episodio de MA (MA1) y de MAr. Se tuvieron en cuenta la edad, el sexo, los antecedentes clínicos, el tratamiento con antibióticos antes de la concurrencia al hospital, la duración de los síntomas antes de la consulta, la duración de las internaciones, los resultados de los estudios bioquímicos y microbiológicos, el tratamiento durante la internación, la evolución clínica y las complicaciones. El análisis estadístico se realizó con pruebas de chi al cuadrado, de Fisher o de la t, según el caso.

Resultados

Treinta y seis pacientes de los 798 casos de MA (5%) presentaron recurrencias durante el período de estudio. Los enfermos tenían entre 2 meses y 66 años. En total, 28 pacientes presentaron una recurrencia, en tanto que otros seis tuvieron dos recurrencias, y otros dos participantes presentaron tres recurrencias. Cuatro pacientes tenían colesteatoma intercurrente y dos de ellos presentaban atresia del canal auricular. Estos últimos dos enfermos fueron los que tuvieron tres episodios de MAr antes o después de la detección del colesteatoma. De esta forma, se detectaron colesteatomas en el 11% de los enfermos con MAr (4 de 32) en comparación con sólo un 2%, entre los pacientes con MA1 (14 de 702; p < 0.001). La frecuencia de MA bilateral en el primer episodio fue de 5% en los enfermos con MAr y de 0.3% de los pacientes con MA1.

El 4% de los enfermos sin colesteatoma tuvieron MAr; 702 pacientes de 2 meses a 87 años presentaron MA1 y 20 de ellos tuvieron MA residual.

La mediana de la edad al momento del primer episodio de MA fue de 24 meses en el grupo de MA1 y de 18 meses en el grupo de MAr (p = 0.08). Aunque los enfermos con MAr tuvieron con mayor frecuencia el primer episodio de MA antes de los dos años no se observaron diferencias importantes entre los grupos en este sentido (p = 0.07). Los nuevos episodios de MAr se produjeron en el transcurso de los 6 meses en la mitad de los casos, entre los 7 y los 12 meses, en el 22%, y entre 1 y 6 años en el 28% de los casos.

No se observaron diferencias significativas entre los grupos, al momento del primer episodio de MA, en términos de los antecedentes de enfermedades auriculares, el tratamiento con antibióticos antes de la consulta hospitalaria y la duración de los síntomas o de la internación. Los síntomas y los signos también fueron semejantes en los dos grupos.

Al momento del primer episodio de MA se comprobaron abscesos subperiósticos o del canal auditivo en el 18% y 1% de los pacientes con MA1 y en el 50% y 9%, respectivamente, de los enfermos con MAr. En cambio, la incidencia de complicaciones extracraneales e intracraneales luego del primer episodio fue similar en los dos grupos (3%).

La frecuencia de mastoidectomía, en el contexto de la primera MA, fue significativamente mayor en el grupo de MAr (75%) en comparación con los pacientes con MA1 (25%). Asimismo, entre los enfermos que presentaron abscesos subperiósticos o retroauriculares, el índice de mastoidectomía primaria fue sustancialmente más alto en el grupo de MAr (94%) en comparación con el grupo de MA1 (69%). Por el contrario, el requerimiento de tratamiento con aspiración o incisión fue considerablemente menos frecuente en los pacientes con MAr (4%), en comparación con los enfermos con MA1 (30%).

Al momento del segundo episodio de MA, el 81% de los enfermos fue tratado con antibióticos por vía intravenosa y miringotomía; los pacientes que presentaron abscesos subperiósticos o retroauriculares (75%) también fueron sometidos a aspiración o incisión pero no a mastoidectomía. No se registraron fracasos terapéuticos durante las internaciones en ningún episodio de MAr.

Discusión

En coincidencia con los resultados de investigaciones previas, en el presente estudio, la frecuencia de MAr fue de 5% en todos los pacientes con MA y de 4% al excluir los pacientes con colesteatoma. El antecedente de mastoidectomía aumentó considerablemente el riesgo de recurrencia; de hecho, un grupo reveló que luego de la introducción del tratamiento con antibióticos, la frecuencia de MAr declinó en forma sustancial. Sin embargo, un trabajo de Israel, con 11 enfermos con AMr, no refirió diferencias en el índice de recidivas entre los pacientes tratados con antibióticos y miringotomía y los enfermos sometidos a mastoidectomía. La frecuencia alta de mastoidectomía en el grupo de MAr probablemente obedezca a la elevada incidencia de abscesos subperiósticos o del canal auditivo.

El colesteatoma y el compromiso bilateral son infrecuentes en los enfermos con MA; sin embargo, ambas situaciones son más comunes en los enfermos con MAr respecto de los pacientes con MA1. Por lo tanto, añaden los autores, en los pacientes con MAr y, especialmente en los enfermos con atresia del canal auditivo, siempre debe considerarse la posible presencia de colesteatoma.

La frecuencia de complicaciones graves no difirió entre los grupos, de manera tal que la diferencia en la incidencia de mastoidectomía entre los grupos seguramente no obedeció únicamente a la gravedad de la enfermedad.

En la serie que se presenta, que incluyó pacientes con MA asistidos entre 1993 y 2007, sólo unos pocos enfermos fueron sometidos a mastoidectomía o a otras intervenciones del oído por otros problemas y dichos sujetos no se incluyeron en el grupo de MAr; aun así, el antecedente de mastoidectomía o de cirugía auditiva podría predisponer a la aparición de MA.

En el primer episodio de recurrencia, la mayoría de los enfermos fueron tratados en forma conservadora con antibióticos por vía intravenosa y miringotomía; sólo el 20% de los pacientes con un segundo episodio fue sometido a mastoidectomía. En las tres cuartas partes de los pacientes con MAr y abscesos subperiósticos o retroauriculares se efectuó aspiración/incisión sin mastoidectomía con excelente evolución. Por ende, añaden los autores, este abordaje terapéutico sería suficiente y evitaría las recidivas, concluyen.

Ref : OTORRINO.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología