Analizan la Influencia de la Anemia en la Evolución de los Pacientes con Hipertensión Pulmonar

• AUTOR : Krasuski RA, Hart SA, Bashore TM y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Association of Anemia and Long-term Survival in Patients with Pulmonary Hypertension
• CITA : International Journal of Cardiology 150(3):291-295, Ago 2011
• MICRO : En los pacientes con hipertensión pulmonar, los niveles de la hemoglobina se correlacionan con la supervivencia. En el presente estudio, la anemia aumentó más de 3 veces el riesgo de mortalidad. En el futuro se deberá evaluar si los tratamientos específicos contra la anemia mejoran el pronóstico de los pacientes.

Introducción

Las enfermedades renales y el cáncer son algunos de los trastornos en los cuales la anemia representa un factor de riesgo independiente de morbimortalidad. También contribuye desfavorablemente en la evolución de los pacientes con infarto agudo de miocardio y en aquellos sometidos a procedimientos de revascularización coronaria.

La frecuencia de la anemia en los EE.UU., según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), es del 9%. No obstante, el porcentaje aumenta en forma considerable en los pacientes de edad avanzada y con otras enfermedades. Los mecanismos que participan en la anemia asociada con los «trastornos crónicos» se conocen muy poco. Diversos estudios hallaron mayor prevalencia en los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC). La incidencia de anemia en los pacientes con IC no internados e internados es del 20% y del 30%, respectivamente. En estos pacientes, la anemia complica la evolución y confiere mayor riesgo de mortalidad.

La hipertensión pulmonar (HP) es un trastorno grave que obedece a la disfunción progresiva del ventrículo derecho y que provoca mortalidad elevada, a pesar de las terapias introducidas en los últimos años. Sus efectos sobre la eritropoyesis son muy complejos. El bajo volumen minuto, uno de los mecanismos posiblemente involucrados en la anemia asociada con la disfunción del ventrículo izquierdo, también es común en los pacientes con HP. La hipoxia es un hallazgo bastante frecuente en los pacientes con HP idiopática y con HP asociada con enfermedades pulmonares intersticiales, enfermedades del colágeno y cardiopatías congénitas cianóticas. La hipoxia estimula la eritropoyesis, con lo cual se podría contrarrestar el efecto de la insuficiencia del ventrículo derecho.

En la presente investigación retrospectiva, los autores analizaron la prevalencia de la anemia en pacientes con HP y determinaron su asociación con la mortalidad a largo plazo.

Pacientes y métodos

Entre 1998 y 2007 se incluyeron en una base de datos los pacientes con HP asistidos en 2 centros académicos. Antes de la cateterización se obtuvieron muestras de sangre para el estudio bioquímico. En la investigación se aplicó la definición de anemia sugerida por la OMS: < 12 g/dl en las mujeres y < 13 g/dl en los hombres, aceptada universalmente. Se utilizó la clasificación de HP de Dana Point: clase 1, HP arterial; clase 2, HP venosa por enfermedad cardíaca izquierda; clase 3, HP asociada con enfermedades pulmonares o con hipoxia; clase 4, HP asociada con tromboembolia, y clase 5, otras formas de HP.

Los pacientes fueron sometidos a cateterismo con la finalidad de conocer la respuesta a los vasodilatadores o con fines diagnósticos. Se excluyeron los sujetos con enfermedades que comúnmente se asocian con anemia, como insuficiencia renal y anemia drepanocítica, y los pacientes con HP de clase 2 (por enfermedad cardíaca izquierda) o con cardiopatías congénitas cianóticas.

Las mediciones hemodinámicas incluyeron la presión media en la aurícula derecha; la presión sistólica y diastólica en el ventrículo derecho; la presión sistólica, diastólica y media en la arteria pulmonar; la presión capilar pulmonar y la presión sistólica y diastólica en la arteria femoral. Las determinaciones se repitieron luego de la inhalación de óxido nítrico. Se calcularon el volumen minuto (método de Fick) y la resistencia vascular pulmonar y sistémica (con ecuaciones hemodinámicas estandarizadas). La respuesta al óxido nítrico se consideró positiva cuando la presión en la arteria pulmonar se redujo 10 mm Hg o más, a una presión media de 40 mm Hg o inferior.

En todos los pacientes se realizó radiografía de tórax, tomografía computarizada cuando el estudio radiológico no era normal, estudio de ventilación y perfusión, pruebas funcionales pulmonares, electrocardiografía y ecocardiografía.

En el análisis estadístico se aplicaron pruebas de χ2, de Fisher o de la t. La supervivencia se calculó mediante curvas de Kaplan-Meier. Se aplicaron modelos de regresión para conocer las variables predictivas de la evolución. Las diferencias en la supervivencia se analizaron con pruebas de Wilcoxon.

Resultados

Entre 1998 y 2007 se registraron 169 pacientes con HP. La muestra para el presente análisis abarcó 145 pacientes; 39 de ellos (26.9%) murieron en el transcurso del seguimiento de 2.1 años (mediana 0.01 a 5.3 años).

Los niveles de hemoglobina en la totalidad de la cohorte fueron de 8.4 mg/dl a 18.2 mg/dl; el 26.2% de los pacientes (n = 38) presentó anemia. En las mujeres y en los hombres, la mediana de la concentración de hemoglobina fue de 13 mg/dl y de 14.3 mg/dl, respectivamente. Los hombres y las mujeres que fallecieron durante el seguimiento presentaron niveles basales de hemoglobina más bajos en comparación con los que sobrevivieron (12.7 mg/dl ± 2.2 respecto de 14.3 mg/dl ± 2.0; p = 0.04 y 12.1 mg/dl ± 2.3 contra 13.5 mg/dl ± 1.9; p = 0.001). Los pacientes que murieron fueron de más edad (61.8 años contra 53.5 años en promedio; p = 0.002), tenían compromiso funcional más grave (New York Heart Association; 11%, 56%, 33% y 33%, 50%, 17%, clase II, III, IV, respectivamente; p = 0.01); disfunción renal más grave y menor saturación de oxígeno. La etiología de la HP, según la Updated Clinical Classification of Pulmonary Hypertension de 2009 y la HP idiopática no influyeron en la supervivencia.

Los pacientes que sobrevivieron tuvieron presiones más bajas del lado derecho (p = 0.005) y menor resistencia vascular pulmonar (p = 0.009). El 17% de los pacientes mostró una respuesta positiva al óxido nítrico inhalado; la respuesta favorable no fue más común entre los sujetos que sobrevivieron respecto de los que no lo hicieron (19.2% y 10.5%; p = 0.22).

Durante el seguimiento, 2 pacientes fueron sometidos a cirugía cardiopulmonar y 3 recibieron trasplante pulmonar. Los fármacos utilizados incluyeron warfarina (49%), antagonistas de los canales del calcio (34%), oxígeno (32%), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (29%), epoprostenol (27%), espironolactona (22%), sildenafil (21%), bosentán (17%), estatinas (17%), digoxina (14%) y treprostinil (6%). No se registraron diferencias importantes en el tratamiento respecto de la concentración de la hemoglobina.

Los pacientes anémicos fueron de más edad (60.8 años contra 54 años en los sujetos sin anemia; p = 0.01), tuvieron una clase funcional más desfavorable (30%, 35%, 35% contra 27%, 57%, 16%, tenían clase funcional II, III, IV, respectivamente; p = 0.02), presentaban mayor presión basal en la aurícula derecha (12.6 ± 7 mm Hg respecto de 10 ± 5.9 mm Hg; p = 0.03) y menor resistencia vascular pulmonar (6.8 ± 4.1 contra 9.7 ± 7.3 unidades Wood; p = 0.003). En los pacientes con anemia fue más común la HP de clase 1 de Dana Point en comparación con las clases 3 y 4/5 (p = 0.02). Los pacientes con HP de clase 3 tuvieron niveles más altos de hemoglobina que los de las clases restantes (p = 0.13). La función renal no influyó en los niveles de hemoglobina; la concentración de la creatinina fue semejante en los sujetos con anemia y sin ella.

La terapia anticoagulante antes del cateterismo no se asoció con la anemia. No se encontraron diferencias importantes en el volumen corpuscular medio entre los pacientes con anemia o sin ella, mientras que la amplitud de la distribución eritrocitaria fue levemente mayor en los sujetos con anemia (17.5% contra 14.7%; p < 0.001). En un paso posterior se compararon los pacientes con una concentración de hemoglobina en el cuartil superior (>15.5 g/dl en los hombres y > 14.7 g/dl en las mujeres) y los pacientes de los otros tres cuartiles. Sólo 4 de los 34 pacientes en el cuartil superior murieron (11.8%). A la inversa, los pacientes que fallecieron con mucha menor frecuencia pertenecieron al cuartil más alto respecto de los que sobrevivieron (10.3% respecto de 28.3%; p = 0.02). Trece pacientes presentaron una concentración de hemoglobina superior a la normal (> 17 g/dl para los hombres y > 16 g/dl para las mujeres); sólo 2 de ellos murieron durante el seguimiento (15.4%; p = 0.30).

Los pacientes con anemia tuvieron una supervivencia significativamente menor (p = 0.001); el hazard ratio (HR) fue de 3.2 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.7 a 6.1). En los modelos de regresión que incluyeron diversos factores asociados con la mortalidad en los pacientes con HP (edad, clase funcional, grado de regurgitación tricuspídea, resistencia venosa pulmonar y etiología de la HP), la anemia se asoció con un HR ajustado de 3.3 (IC 95%: 1.43 a 7.51; p = 0.005). Por cada g/dl de aumento en la hemoglobina, el HR de la mortalidad disminuyó un 34% (HR: 0.66; IC 95%: 0.52 a 0.83; p < 0.001).

Discusión

El presente estudio demostró por primera vez que la anemia es un trastorno frecuente en los pacientes con HP avanzada y que confiere un pronóstico adverso, con independencia de la presencia de otros factores conocidos de riesgo de mortalidad y de la etiología de la HP. La anemia, definida según la OMS, aumentó el riesgo de mortalidad más de 3 veces.

Los niveles bajos de hemoglobina no parecieron estar relacionados con la insuficiencia renal ni con la IC. Diversos trabajos mostraron que la HP se asocia con un estado de inflamación; en este contexto, la respuesta a la eritropoyetina podría comprometerse. La etiología de la HP no influyó en la supervivencia ni en la anemia.

La HP es una enfermedad grave, con índices altos de mortalidad a pesar de los nuevos fármacos. El 60% de los pacientes del presente estudio recibió un análogo de la prostaciclina, un antagonista de la endotelina o un inhibidor de la 5-fosfodiesterasa. El 20% recibió terapia combinada con diversos agentes, a pesar de lo cual aproximadamente la cuarta parte murió en el transcurso de 5 años. Por primera vez se prestó atención a la importancia de la hemoglobina desde el punto de vista evolutivo, señalan los autores.

El diseño retrospectivo fue una de las limitaciones principales de la investigación. Los resultados deberán confirmarse en estudios prospectivos futuros. Además, no se dispuso de información sobre el tratamiento con transfusiones o con eritropoyetina. La anemia sería un marcador predictivo de evolución adversa en los pacientes con HP, como ocurre en los sujetos con IC. Por otra parte, podría desempeñar un papel fisiopatológico en la HP; de hecho, algunos estudios recientes mostraron que la hemoglobina y los glóbulos rojos regulan la actividad del óxido nítrico en los vasos. Por el momento, el papel del tratamiento con eritropoyetina en los pacientes con IC no se ha definido; en el futuro se deberá determinar la utilidad de esta terapia en los pacientes con HP, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología