Analizan la Influencia de la Lactancia Materna sobre los Parámetros de la Glucemia en Mujeres con Antecedente Reciente de Diabetes Gestacional

• AUTOR : Gunderson E, Hedderson M, Selby J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Lactation Intensity and Postpartum Maternal Glucose Tolerance and Insulin Resistance in Women With Recent GDM: The SWIFT cohort
• CITA : Diabetes Care 35:50-56, 2012
• MICRO : En las enfermas con diabetes gestacional reciente, la lactancia materna más intensa (exclusiva o casi exclusiva) parece asociarse con mejoría de los parámetros metabólicos (niveles más bajos de glucemia y de insulinemia) entre las 6 y 9 semanas después del parto. Por lo tanto, la alimentación materna ejercería efectos favorables sobre el metabolismo de la glucosa y sobre la sensibilidad a la insulina.

Introducción

Numerosos trabajos han mostrado los efectos beneficiosos de la lactancia materna sobre distintos parámetros metabólicos en la madre. La alimentación a pecho se asocia con un perfil de lípidos menos aterogénico, con reducción de la glucemia y de la insulinemia y con una mayor sensibilidad a la hormona. Las modificaciones obedecerían a la captación de la glucosa por la glándula mamaria, independiente de la insulina, para la producción de leche. Por ejemplo, en un estudio reciente que abarcó 809 mujeres latinas con antecedente reciente de diabetes gestacional (DG), las madres que amamantaron tuvieron niveles más bajos de glucemia, en ayunas y a las dos horas de la sobrecarga, y una mayor concentración del colesterol asociado con las lipoproteínas de alta densidad 4 a 12 semanas después del parto, en comparación con las mujeres que no habían amamantado. Según otro estudio, la lactancia materna podría mejorar la funcionalidad de las células beta del páncreas. Sin embargo, señalan los autores, hasta ahora ninguna investigación evaluó los efectos de la intensidad de la lactancia materna sobre la tolerancia a la glucosa, sobre el perfil metabólico o sobre la resistencia a la insulina luego del parto, en mujeres con antecedente de DG. Además, los estudios disponibles sólo incluyeron pacientes latinas o un número escaso de mujeres blancas no hispanas. El objetivo del presente estudio fue evaluar la asociación entre la intensidad de la lactancia y de la alimentación con fórmulas lácteas y las variables del metabolismo de la glucosa en mujeres con antecedente reciente de DG, participantes del Study of Women, Infant Feeding and Type 2 Diabetes (SWIFT).

Diseño de la investigación y métodos

El SWIFT es una investigación prospectiva y de observación actualmente en marcha, en miembros del Kaiser Permanente Northern California; las mujeres fueron reclutadas entre 2008 y 2011. Las pacientes reunían criterios de DG según las pautas establecidas por la American Diabetes Association en la prueba de tolerancia oral de 3 horas con 100 g de glucosa (PTOG), realizada entre las semanas 24 y 32 de la gestación. Todas las enfermas dieron a luz niños sanos de 35 o más semanas de gestación. Entre las 6 y las 9 semanas posteriores al parto, las pacientes debían presentar resultados normales en la PTOG de 2 horas con 75 g de glucosa. La muestra de análisis abarcó 522 mujeres: 505 pacientes sin diabetes y 17 enfermas con diabetes entre las 6 y 9 semanas posteriores al parto, según los hallazgos de la PTOG de 2 horas.

A partir de la base de datos del Kaiser Permanente Northern California se obtuvo información sobre los parámetros bioquímicos, la fecha del parto y la duración de la gestación. En el presente estudio prospectivo las mujeres se clasificaron en cuatro grupos: lactancia materna exclusiva; lactancia materna casi exclusiva (hasta 6 onzas de fórmulas lácteas en 24 horas); alimentación mixta (7 a 17 onzas en 24 horas) y alimentación exclusiva con fórmulas lácteas (más 17 onzas en 24 horas) desde el nacimiento hasta la sexta semana luego del parto.

Las mujeres se clasificaron en tres grupos según los criterios de la American Diabetes Association: tolerancia normal a la glucosa; intolerancia a la glucosa ([prediabetes]: glucemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl e intolerancia en la PTOG: glucemia de 140 a 199 mg/dl a las dos horas de la sobrecarga con 75 g de glucosa) y diabetes (glucemia en ayunas igual o mayor de 126 mg/dl o glucemia igual o superior a los 200 mg/dl a las dos horas de la sobrecarga).

A partir de los valores de la glucemia y de la insulina se determinó el índice de resistencia a la insulina (modelo de la homeostasis [HOMA-RI]) y el índice de sensibilidad a la insulina (ISI0-120).

Las características de las enfermas según el tipo de alimentación se compararon con pruebas de chi cuadrado o ANOVA, según el caso. Las diferencias en las mediciones de la tolerancia a la glucosa en los cuatro grupos se evaluaron con modelos de regresión lineal con ajuste según el origen étnico, el índice de masa corporal (IMC), la educación, el número de hijos, la edad de la madre, el número de horas de ayuno antes de la PTOG y la lactancia durante el ayuno.

Resultados

La edad promedio de las participantes fue de 33.2 años (21 a 45 años); el 36%, 8% y 29% era de origen asiático, de raza negra o hispana, respectivamente. Un total de 211 mujeres de las 522 refirieron lactancia materna exclusiva; en 99 pacientes, la alimentación fue casi exclusivamente natural; 77 participantes refirieron una alimentación mixta y 135 sólo utilizaron fórmulas lácteas.

Las mujeres de los dos primeros grupos tuvieron un nivel educativo más alto, un IMC más bajo entre las 6 y las 9 semanas posteriores al parto y por lo general fueron de raza blanca no hispana.

En los modelos de regresión de variables múltiples, los niveles plasmáticos de la glucosa y de la insulina y el índice HOMA-RI se asociaron directamente con el mayor uso de fórmulas lácteas. La glucemia en ayunas, la insulinemia en ayunas, la concentración de insulina a las dos horas de la PTOG y los niveles del HOMA-RI fueron significativamente más bajos en las mujeres de los dos primeros grupos (lactancia materna exclusiva o casi exclusiva) en comparación con los dos últimos grupos (alimentación exclusiva o casi exclusiva con fórmulas lácteas, con valores de p de < 0.05 a < 0.001).

La lactancia materna exclusiva o casi exclusiva se asoció con una menor diferencia ajustada promedio en la glucemia en ayunas (-4.3 mg/dl; intervalo de confianza [IC] del 95%: -7.4 a -1.3, y -5.0 mg/dl; IC 95%: -8.5 a -1.4 respectivamente; p < 0.01), en la insulinemia en ayunas (-6.3 µU/ml; IC 95%: -10.1 a -2.4, y -7.5 µU/ml; IC 95%: -11.9 a -3.0, en orden respectivo; p < 0.001) y en la insulina a las 2 horas de la sobrecarga (-21.4 µU/ml; IC 95%: -41.0 a -1.7; p < 0.05 y -36.5; IC 95%: -59.3 a -13.7; p < 0.001) en comparación con las participantes que alimentaron a sus hijos exclusivamente o casi exclusivamente con fórmulas lácteas.

El índice HOMA-RI fue significativamente menor y el ISI0-120, sustancialmente mayor en las pacientes que refirieron lactancia materna de mayor intensidad, respecto de los últimos dos grupos (p < 0.001). La alimentación a pecho durante la PTOG no tuvo efectos significativos sobre los parámetros metabólicos.

La prevalencia de intolerancia a la glucosa aumentó en relación directa con la mayor alimentación con fórmulas; la relación persistió aun después de considerar la obesidad materna como factor de confusión.

Discusión y conclusiones

Los resultados de este amplio estudio epidemiológico, realizado en una cohorte de origen étnico y racial muy diverso, revelan una relación dependiente de la dosis entre la intensidad de la lactancia materna y los parámetros metabólicos: menor glucemia en ayunas, menor insulinemia en ayunas y a las 2 horas de la sobrecarga y mayor sensibilidad a la insulina, entre la sexta y la novena semanas posteriores al parto, en mujeres con antecedente reciente de DG. Las pacientes que alimentaron exclusivamente o casi exclusivamente a sus hijos con leche materna tuvieron 4 a 5 mg/dl menos de glucemia en ayunas; en cambio no se encontraron diferencias con los otros grupos en la glucemia a las 2 horas de la sobrecarga. En un estudio previo, las pacientes latinas que amamantaron a sus hijos presentaron una menor glucemia en ayunas y a las 2 horas de la sobrecarga, en comparación con las pacientes que utilizaron fórmulas lácteas. Las diferencias entre ambos estudios podrían obedecer a aspectos metodológicos, a las definiciones empleadas para la lactancia y a que en la presente investigación se estudiaron pacientes de diversas etnias.

Los resultados de la presente investigación también revelan que la lactancia materna mejora la sensibilidad a la insulina. Las pacientes con lactancia exclusiva o casi exclusiva presentaron niveles más bajos de glucemia y de insulina en comparación con las mujeres de los otros dos grupos. La glucosa y los lípidos que se utilizan para la producción de la leche materna preservarían la función de las células beta del páncreas. Por su parte, los índices de sensibilidad a la insulina se vincularon con la lactancia materna de mayor intensidad; los mismos resultados han sido observados por otros grupos y la información en conjunto sugiere que la lactancia materna mejora la sensibilidad a la insulina y la función de las células beta del páncreas durante el posparto.

La inclusión de una cohorte étnicamente muy diversa, la utilización de criterios estandarizados para la definición de la DG y la valoración sistemática prospectiva de la intensidad y de la duración de la lactancia representan las principales virtudes del presente estudio. Por el contrario, la falta de medición directa de la sensibilidad a la insulina durante el embarazo y en el posparto y de la adiposidad general y regional son algunas limitaciones importantes del estudio, señalan los autores. Sin embargo, el IMC, considerado en los modelos con ajuste, representa un marcador de la obesidad general. Tampoco fue posible eliminar por completo el sesgo asociado con otros rasgos fisiológicos que condicionan el éxito de la lactancia.

Aunque la lactancia materna en mujeres que presentaron DG se vinculó con un menor riesgo de diabetes en el posparto, los resultados no permiten establecer conclusiones firmes sobre la lactancia y el riesgo de diabetes a largo plazo.

En el estudio Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA), la lactancia materna de mayor duración se asoció con un riesgo más bajo de aparición del síndrome metabólico en años posteriores (reducción en un 39% a un 50% en el caso de las enfermas sin antecedente de DG y en un 49% a un 86% en las enfermas con antecedente de DG), independientemente de la consideración de numerosos factores de confusión. La lactancia materna también podría reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular a edades avanzadas.

El rastreo posparto de la diabetes, en pacientes que han tenido DG, sólo se lleva a cabo en el 50% de las enfermas a pesar de que las normativas de la American Diabetes Association y del American College of Obstetricians and Gynecology recomiendan los controles periódicos en estos casos. Los estudios futuros serán de gran ayuda para comprender mejor los mecanismos por los cuales la lactancia materna exclusiva o casi exclusiva contribuye a reducir el riesgo de diabetes y a mejorar el perfil metabólico en general, afirman finalmente los autores.

Ref : ENDO, GINECO.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Ginecología