Analizan la Influencia de las Modificaciones de los Niveles Séricos del Colesterol sobre la Calcificación Coronaria

• AUTOR : Tennenbaum A, Shemesh J, Motro M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Long-Term Changes in Serum Cholesterol Level does not Influence the Progression of Coronary Calcification
• CITA : International Journal of Cardiology 150(2):130-134, Jul 2011
• MICRO : En este estudio, los cambios a largo plazo en la concentración del colesterol y el tratamiento basal con hipolipemiantes no afectaron la progresión de la calcificación coronaria, valorada con tomografía computarizada helicoidal.

Introducción

La gravedad de la aterosclerosis puede conocerse mediante la valoración de la calcificación coronaria (CC) con tomografía computarizada (TC) helicoidal de doble corte, estudio que, además, brinda información pronóstica. Algunos grupos sugirieron que la determinación de la CC podría ser útil para evaluar la progresión de la enfermedad aterosclerótica subyacente y para controlar la respuesta al tratamiento hipolipidémico. Sin embargo, los trabajos que evaluaron la influencia del colesterol y de la terapia hipolipemiante en la evolución de la CC mostraron resultados sumamente discordantes. La mayoría de ellos sólo duraron 1 o 2 años y por el momento los efectos a largo plazo de la disminución del colesterol en la progresión de la CC no se conocen. En el presente estudio, los autores analizaron este punto en particular.

Pacientes y métodos

La investigación utilizó los datos proporcionados por la base de datos del estudio A Coronary disease Trial Investigating Outcomes with Nifedipine GITS (ACTION), un estudio multicéntrico, aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo, que comparó el efecto de la nifedipina y del placebo en la evolución clínica de pacientes con angina de pecho estable, secundaria a enfermedad coronaria. Los pacientes recibieron terapia hipolipemiante según las recomendaciones vigentes. Durante la investigación, los pacientes no pudieron ser tratados con glucósidos cardíacos, antagonistas de los canales de calcio, inotrópicos, antiarrítmicos de clase I o III (a excepción de amiodarona o sotalol), cimetidina, rifampicina, antiepilépticos o antipsicóticos. La clase funcional se determinó según la clasificación de la New York Heart Association.

En un grupo de participantes del ACTION se valoraron los cambios en los depósitos de calcio y en el número de nuevas lesiones ateroscleróticas calcificadas en la vasculatura coronaria durante 4.5 a 6.2 años (mediana: 5.6 años). Entre 1997 y 1998 se incluyeron 510 pacientes de 16 centros de Israel (372 fueron tratados con hipolipemiantes y 138 no recibieron tratamiento hipolipidémico [grupos cTH y sTH, respectivamente]). Las TC se realizaron al inicio y, luego cada 2 años, en un máximo de 3 por paciente. Para la valoración del puntaje de CC (PCC) se analizaron los 40 cortes contiguos más cefálicos, desde la primera arteria coronaria visible: coronaria izquierda o descendente anterior izquierda. Las lesiones calcificadas se definieron en presencia de un umbral superior a 90 unidades Hounsfield (UH), > 8 desviaciones estándar por encima de la densidad de la sangre, en un área de 0.5 mm2. Automáticamente se estableció el PCC para cada región de interés (correspondientes a las diferentes arterias coronarias) y se calculó el puntaje global. La TC se repitió cuando finalizó el estudio ACTION, entre 4.5 y 6 años después del registro inicial. Las comparaciones estadísticas se realizaron con pruebas de la t (variables continuas) o de χ2 (variables categóricas). Se utilizaron coeficientes de correlación de Spearman para analizar las relaciones entre el PCC total y los niveles del colesterol al inicio y durante el seguimiento. Las diferencias entre los grupos se evaluaron con pruebas ANOVA; se aplicaron modelos de regresión logística para identificar los parámetros predictivos del cambio del PCC.

Resultados

Los pacientes del grupo cTH fueron algo más jóvenes y tuvieron niveles basales más altos de colesterol que los del grupo sTH. La distribución por sexo, el índice de masa corporal, el PCC, el antecedente de infarto de miocardio, el tabaquismo, la diabetes, los factores de riesgo cardiovascular, la frecuencia cardíaca y la presión arterial fueron semejantes en los dos grupos. Los nitratos, los antagonistas de los canales del calcio, los antiagregantes plaquetarios, los diuréticos y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina fueron los fármacos más utilizados. En el grupo sTH se utilizaron menos antiagregantes plaquetarios, mientras que el tratamiento con diuréticos fue más frecuente.

Al principio, 331 (89%) pacientes del grupo cTH recibían estatinas; 32 (8.6%) estaban tratados con bezafibrato y 9 (2.4%), con una combinación de ambos. Las estatinas más utilizadas fueron simvastatina (46.8%), pravastatina (23.7%) y atorvastatina (15% de los pacientes). El 3.5% de los pacientes recibían alguna otra estatina. El 8.6% (n = 33) de los pacientes del grupo cTH interrumpieron el tratamiento, en tanto que en el grupo sTH, el 62.9% (n = 83) comenzó a utilizar estatinas, fundamentalmente después de los 2 primeros años de seguimiento.

El PCC no se correlacionó con los niveles séricos del colesterol al inicio (r = -0.085; p = 0.55). Por el contrario, se observaron correlaciones negativas, débiles pero significativas, entre el PCC y el colesterol al comienzo y al final de la investigación (r = -0.105; p = 0.017 y r = -0.101 y p = 0.035, respectivamente). El PCC no se correlacionó con los cambios en el colesterol total registrados durante el seguimiento. El colesterol total disminuyó en los pacientes del grupo cTH en el curso de todo el período de observación, mientras que en el grupo sTH sus niveles no se modificaron durante los 2 primeros años y descendieron significativamente a partir de ese momento como consecuencia del inicio del tratamiento hipolipidémico. El aumento del PCC fue similar en ambos grupos (p = 0.3); las modificaciones en el colesterol total durante el seguimiento no se asociaron con la CC: el PCC aumentó 501 ± 63 respecto de los valores de inicio en el primer cuartil y 350 ± 44, 403 ± 41 y 480 ± 56 en el segundo, tercero y cuarto cuartil de los cambios en el colesterol, respectivamente. En el 28.2% de los pacientes (n = 132) se comprobaron nuevas lesiones calcificadas; sin embargo, no se encontraron diferencias importantes en este parámetro entre los dos grupos (93 de 343 pacientes del grupo cTH [27.3%] y 39 de 124 pacientes del grupo sTH al inicio [31.5%]; p = 0.4). En el análisis de variables múltiples, el PCC basal, el índice de masa corporal y la edad (p < 0.001; p = 0.007 y p = 0.006, respectivamente) predijeron los cambios en el PCC en el curso del seguimiento.

Discusión

Los hallazgos del presente estudio indicaron que la progresión de la CC en los pacientes con enfermedad coronaria no se relaciona, a largo plazo, con el descenso del colesterol ni con la utilización de hipolipemiantes. Si bien el trabajo tuvo un seguimiento más prolongado, los resultados coinciden con los de algunos ensayos anteriores, a corto plazo.

Los parámetros basales de los pacientes evaluados fueron muy parecidos a los del estudio principal ACTION. El 73% de los participantes estaba tratado al principio con hipolipemiantes (89% recibía estatinas y 11%, bezafibrato o este último en combinación con alguna estatina). Según el protocolo del ACTION, durante la investigación se alentó el tratamiento hipolipemiante siguiendo las normativas vigentes actualizadas periódicamente. De hecho, el 62.9% de los pacientes del grupo sTH comenzó la terapia con estatinas después de los 2 primeros años de seguimiento. Sin embargo, el aumento del PCC y la aparición de nuevas lesiones calcificadas fueron similares en ambos grupos, independientemente de los cambios en la concentración del colesterol. Más aún, se comprobaron correlaciones negativas, débiles pero significativas, entre el PCC y los niveles de colesterol al comienzo y al final del estudio.

Las placas calcificadas, a diferencia de las placas blandas, son resistentes al tratamiento antiaterosclerótico sistémico. Además, las estatinas podrían regular de forma distinta la calcificación en el tejido vascular. Por ejemplo, en un estudio previo, las estatinas paradójicamente estimularon la calcificación en los tejidos vasculares. Las lesiones calcificadas de las arterias coronarias están integradas por hidroxiapatita y matriz orgánica (colágeno de tipo I y otras proteínas asociadas al tejido óseo). El depósito de cristales en asociación con el colágeno inicia la mineralización en las vesículas de la matriz. Por lo tanto, la calcificación distrófica parece ser un proceso activo y no la simple acumulación pasiva del calcio. La osteopontina, la osteonectina, la osteoprotegerina y la proteína de la matriz GIa son las proteínas más importantes vinculadas con la calcificación vascular. Es posible que, en algunos casos, la calcificación estabilice las lesiones ateroscleróticas, con lo cual se reduce la posibilidad de rotura y de aparición de eventos cardíacos agudos. En este contexto, actuaría como un proceso de cicatrización. Por ende, la calcificación vascular no siempre refleja el crecimiento de las placas de ateroma. Sin embargo, los microdepósitos de calcio en las placas ateromatosas, asociados con una mayor tensión, podrían aumentar el riesgo de rotura y de eventos isquémicos. El patrón de los depósitos de calcio en las lesiones asociadas con la angina inestable o el infarto de miocardio es moteado, mientras que en los pacientes con angina estable se observan algunos depósitos de mayor tamaño. El PCC no permite distinguir entre ambos patrones morfológicos ni la relación de los depósitos con otros componentes de las placas blandas.

A pesar de las limitaciones del estudio, esencialmente relacionadas con la tecnología aplicada para la medición de la CC, los resultados permiten concluir que las modificaciones en los niveles séricos del colesterol no reflejan la progresión de la CC ni se vinculan con ella.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología