Analizan la Internación de Pacientes Oncológicos en Terapia Intensiva Basada en Elementos Clínicos y en Factores Pronósticos del Tumor

• AUTOR: Deheza M
• TITULO ORIGINAL: Paciente Oncológico Crítico en Terapia Intensiva. Experiencia y Revisión sobre el Pronóstico, Conductas y Tratamiento
• CITA: Revista de la Asociación Médica Argentina 120(4):16-19, Dic 2007
• MICRO: La restricción del ingreso en terapia intensiva de los pacientes oncológicos no se justifica en la actualidad, ya que la mortalidad a corto plazo de esta población es similar a la del resto de los pacientes. La decisión debe sustentarse en factores clínicos y pronósticos del tumor en el momento del ingreso.

Introducción

El diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades neoplásicas constituyen un problema prevalente de gran impacto en la salud pública actual. La tasa de mortalidad por cáncer en el período entre 1997 y 2001 alcanzó el 18% (266 556 personas) en la Argentina y representa la segunda causa de muerte después de la enfermedad cardiovascular.

Los avances alcanzados en los últimos años mejoraron las expectativas de tratamiento y de supervivencia de los pacientes oncológicos, que comenzaron a ser recibidos con mayor frecuencia en las unidades de terapia intensiva (UTI). Esto genera un nuevo conflicto en torno a las posibilidades de recuperación de estos pacientes: ¿hasta qué punto es adecuado proseguir su atención en las UTI?

El autor realizó una revisión sobre la atención del paciente oncológico en la UTI y presentó las estadísticas correspondientes al Hospital Rivadavia de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. En el año 2006 ingresaron 300 pacientes en la UTI de esa institución; el 35% (75) presentaba neoplasias malignas, de tipo sólido o hematológicas. De ellos, 80% ingresaron en el posoperatorio inmediato, mientras que el resto requirió internación por complicaciones clínicas de diversa índole.

Los pacientes oncológicos que requirieron atención en la UTI no presentaron diferencias significativas con el resto de los pacientes en cuanto a edad (55 frente a 57 años) ni puntaje APACHE promedio de ingreso (14 frente a 13 puntos). De los pacientes con cáncer, el 28% presentaba compromiso del tubo digestivo, 21% del sistema nervioso central, 18% del pulmón y 13%, 12% y 6%, tumores ginecológicos, hematológicos y nefrourológicos, respectivamente. La mortalidad de los pacientes oncológicos en la UTI fue del 24%, menor que la mortalidad global de los demás internados que, en el caso de la UTI del Hospital Rivadavia, fue del 29%.

El autor reafirma que los pacientes oncológicos constituyen una población de atención frecuente en la UTI cuyo ingreso aún genera algunas dudas. Sin embargo, del análisis de los datos aportados se infiere que la mortalidad de estos pacientes en la UTI es inferior a la mortalidad global.

Factores pronósticos en los pacientes con cáncer en terapia intensiva

A partir de los datos obtenidos en una búsqueda bibliográfica realizada en MEDLINE, se identificaron los factores pronósticos de la evolución de los pacientes oncológicos internados en la UTI. En relación con el paciente, la edad mostró un incremento del riesgo relativo de muerte a los 6 meses del egreso de la UTI en 1.5% por año de vida. Esto no se observó en los pacientes internados en la UTI por enfermedades no oncológicas. El estadio del tumor y el grado de control de la enfermedad en el momento del ingreso a la UTI constituyeron otras variables de importancia en la evolución de los pacientes.

En un estudio de variables múltiples se determinaron los factores clínicos que afectaban el pronóstico de los pacientes, entre ellos, el requerimiento de asistencia respiratoria mecánica (ARM) y el shock séptico posterior a paro cardiorrespiratorio.

En relación con la presencia de insuficiencia respiratoria, un estudio prospectivo brasileño evaluó la evolución de los pacientes que requirieron ARM en las primeras 24 horas de internación. Los pacientes permanecieron un promedio de 9 días en la UTI y 21 días en las salas de clínica médica. Las causas más frecuentes de insuficiencia respiratoria fueron sepsis, dificultad respiratoria del adulto, coma, obstrucción de la vía aérea, tromboembolismo pulmonar y paro cardiorrespiratorio.

El 76% de los pacientes presentaban falla multiorgánica en el momento de la intubación, en algunos casos con requerimiento de vasopresores y hemodiálisis. La mortalidad hospitalaria fue del 64% y el 50% falleció en la UTI (en el 25% de los casos se decidió retirar las medidas de soporte vital). En consecuencia, se realizó un análisis, por un modelo de regresión logística multivariado, de todas las variables que influían en la mortalidad de los pacientes oncológicos. Se consideraron factores pronósticos la edad, el estadio tumoral, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el tipo de cáncer, la leucopenia, el requerimiento de ventilación no invasiva, PaO₂/FiO₂, sepsis con foco pulmonar, embolismo pulmonar y parámetros de falla multiorgánica a través del índice Sequential Organ Failure Assessment (SOFA). De las variables evaluadas, 6 se relacionaron en forma independiente con la mortalidad: edad mayor de 70 años (odds ratio [OR]: 9.26), estado general del paciente con un índice mayor de 3 puntos (OR: 2.51), estadio del tumor (OR: 3.34), PaO₂/FiO₂ menor de 150 (OR: 2.64), SOFA por cada aumento de 4 puntos (OR: 2.34) y obstrucción tumoral de la vía aérea (OR: 5.73).

La obstrucción de la vía aérea por el tumor fue la variable independiente con mayor influencia en la mortalidad. En los pacientes con requerimiento de ARM, la presencia de sepsis o el shock de causa respiratoria fueron identificados como factores de pronóstico adverso. El autor comenta que, a pesar de relacionarse con peor pronóstico, la edad no debe considerarse en la toma de decisiones en el momento de evaluar el ingreso de un paciente en la UTI.

Como factores de riesgo de mortalidad deben evaluarse el desempeño general del paciente y el estadio del tumor. La mortalidad aumenta en forma paralela con la progresión de la enfermedad. El tratamiento elegido para la enfermedad subyacente constituye un factor de importancia, con gran mortalidad asociada con las complicaciones derivadas del trasplante de médula ósea.

El estudio realizado por Dominque buscó identificar variables pronósticas específicas para identificar a los pacientes con neoplasias hematológicas que no obtendrán beneficio al ingresar en una UTI. Se encontraron los siguientes factores: leucopenia persistente, requerimiento de vasopresores y aumento de la urea plasmática mayor de 0.75 g/l. En forma inversa, se identificaron parámetros de buen pronóstico, entre ellos, la presencia de bacteriemia mostró desempeñar un papel protector. La presencia de sepsis o shock séptico registró una mortalidad del 50%; constituye un factor de mal pronóstico independiente del requerimiento de ventilación mecánica. El origen de la alta mortalidad es la frecuente presencia de falla multiorgánica. El índice SOFA ha resultado de utilidad para medir el pronóstico de los pacientes ingresados en la UTI.

Tratamiento

La mayoría de los pacientes oncológicos ingresa en la UTI por complicaciones derivadas de la inmunosupresión secundaria a la infiltración medular o la linfoproliferación. En algunas ocasiones, el paciente no ha recibido tratamiento de la enfermedad oncológica. Diversos órganos pueden verse afectados por la enfermedad neoplásica, manifestándose como infiltrados leucémicos pulmonares, afección del sistema nervioso central, síndrome de lisis tumoral, hemofagocitosis, coagulación intravascular diseminada y masas mediastínicas voluminosas. En estos pacientes con enfermedad avanzada, el tratamiento de la enfermedad subyacente es el único medio de alcanzar la recuperación clínica. Dada la alta mortalidad de los pacientes graves con enfermedad oncológica recién diagnosticada, el inicio de quimioterapia en forma conjunta con el tratamiento de sostén demostró muchos beneficios. En estos casos, resulta primordial iniciar el tratamiento quimioterápico en forma simultánea con el soporte vital.

El Hospital Universitario Saint Louis de París ha aplicado esta conducta con eficacia desde el año 1997. La presencia de falla multiorgánica o de insuficiencia respiratoria no constituye una contraindicación para el inicio del tratamiento. La necesidad de ventilación mecánica o de vasopresores o la insuficiencia hepática fueron predictores de mortalidad a los 30 días.

Deben considerarse terapias alternativas de menor toxicidad, como la plasmaféresis, la radioterapia o la inmunoterapia.

Apoyo vital avanzado en la terapia intensiva

Los datos presentados por Darmon muestran que la mortalidad a 30 días es independiente de las características del tumor. Por lo tanto, estos parámetros no deben utilizarse como criterios de selección de los pacientes para ingresar en la UTI.

En las últimas décadas, con las mejoras alcanzadas en el tratamiento de los pacientes graves, la mortalidad de los enfermos oncológicos en la UTI ha disminuido. El uso precoz de vasopresores, ventilación no invasiva y antibióticos en forma empírica demostró mejorar el pronóstico. También se han comprobado los beneficios de la profilaxis tromboembólica con heparina, aunque hasta un 20% de los médicos tratantes de pacientes oncológicos no la aplica.

El estudio de Darmon mostró que el soporte brindado por la UTI puede mejorar la supervivencia de los pacientes oncológicos, y que la admisión temprana permite evitar la evolución de falla multiorgánica y, asociado con el inicio de la quimioterapia, mejora la supervivencia de los pacientes oncológicos graves. El autor afirma que debe dejarse a un lado la idea de que ingresar a un paciente oncológico en la UTI es un acto fútil. Se arribó a la conclusión de que, a pesar de presentar mayor mortalidad a los 6 meses, los pacientes oncológicos, cualquiera sea su edad, se benefician del ingreso en la UTI.

Conclusiones

El ingreso de pacientes oncológicos en la UTI es frecuente. En la toma de decisiones deben diferenciarse los factores de mal pronóstico relacionados con el tumor (tumor sólido o hematológico, trasplante de médula ósea, estadio del cáncer, masas obstructivas de la vía aérea, leucopenia), de aquellos asociados con el estado clínico del paciente. En relación con el paciente, deben considerarse la edad, presencia de shock, sepsis, falla multiorgánica, ARM e inotrópicos. El inicio del tratamiento quimioterápico específico en la UTI ha demostrado beneficios; su implementación depende del estado clínico del paciente y de la aceptación familiar. El paciente oncológico debe recibir tratamiento de soporte completo y el médico oncólogo debe participar en forma activa en el trabajo del equipo multidisciplinario de la UTI.

En el momento del ingreso, es imperativo evaluar en forma objetiva los factores de riesgo de pronóstico adverso del paciente a fin de evitar someterlo a prácticas inútiles. Sin embargo, no debe considerarse su edad y dejar de lado los prejuicios sobre el mal pronóstico de esta población.

Especialidad: Bibliografía - Oncología