Analizan la Posible Relación entre la Morbilidad Neonatal y los Niveles Cognitivos a la Edad Escolar

• AUTOR: Martell M, Burgueño M, Alonso R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Asociación entre Morbilidad Neonatal y Desarrollo en Pretérminos a la Edad Escolar
• CITA: Archivos de Pediatría del Uruguay 78(2):99-109, Jun 2007
• MICRO : Las complicaciones neonatales pueden tener efecto en el desarrollo futuro en la edad escolar, por lo que se deben extremar los cuidados en estos niños a fin de evitar todo tipo de alteraciones, en particular la infección.

Introducción

La supervivencia de los recién nacidos con muy bajo peso ha aumentado en las 2 últimas décadas; sin embargo, la frecuencia de secuelas aún es elevada, aproximadamente del 15-20% para las secuelas graves y del 50-70% para las alteraciones de tipo cognitivo. En parte, este porcentaje se explicaría porque la mayor supervivencia ha tenido mayor impacto entre la población neonatal de muy bajo peso (≤ 750 g), con la consiguiente inmadurez, alta probabilidad de morbilidad neonatal y secuelas potenciales; los niños nacidos con mayor peso presentan menos complicaciones neonatales y menor frecuencia de compromiso en la edad escolar.

El objetivo del presente trabajo fue el estudio de la asociación existente entre las morbilidades en el cuidado intensivo neonatal y el neurodesarrollo cognitivo a la edad escolar, evaluado con la escala WISC-III en un grupo de neonatos que pesó menos de 1 250 g al nacer.

Material y método

El estudio correspondió a una reconstrucción prospectiva de cohortes en una muestra de 18 neonatos cuyo peso de nacimiento fue menor de 1 250 g, en el fueron comparados con un grupo de niños control que nacieron en término y con peso adecuado, agrupados por nivel socioeconómico. A los fines de la investigación, los niños fueron evaluados desde el nacimiento hasta el alta y luego en 2 oportunidades: la primera en la etapa preescolar y la segunda en la etapa escolar, entre los 8-9 años. En el momento del nacimiento se evaluó la vitalidad por el puntaje de Apgar, el peso y la edad gestacional, mientras que para la validación de la gravedad se empleó el puntaje de CRIB, NTISS y el SNAP. También se efectuó una ecografía transfontanelar a los 3, 7 y 28 días. La hemorragia ventricular fue clasificada según los criterios de Papile y la retinopatía la diagnosticó un profesional oftalmólogo. La definición de sepsis tardía correspondió a los neonatos que presentaron hemocultivos positivos luego del tercer mes de vida y que recibieron antibióticos durante 7-10 días. Otros parámetros de interés incluyeron hiperbilirrubinemia mayor de 12 mg/100 ml en la primera semana, hipernatremia con valores de sodio mayor de 150 meq/l e hipoglucemia con niveles de glucosa en plasma menores de 30 mg/100 ml. Se definió apnea al cese de la respiración por un período de 20 segundos o más asociado con una disminución de la saturación a cifras menores de 80% y bradicardia. En cada niño se sumó el número de morbilidades.

Una vez dados de alta, los niños fueron controlados por pediatras del Ministerio de Salud Pública y de Asignaciones Familiares, que evaluaron el crecimiento, desarrollo y control de las morbilidades; en todos se consignó el inicio de la marcha. El control del crecimiento y el desarrollo para el seguimiento se realizó en 2 oportunidades: en la etapa preescolar entre los 3 y 4 años y a la edad escolar entre los 8-9 años.

Evaluación preescolar. El crecimiento se evaluó a través del peso, la estatura y el perímetro cefálico, expresados en valores de desvío estándar. En el caso del desarrollo se utilizaron las escalas de Denver y un sistema de medición de características de salud (Fenny y Saigal). Las condiciones de salud consideradas fueron las sensoriales (visión, oído, lenguaje), la movilidad, la emoción, las cognitivas, de cuidado personal, dolor, comportamiento y salud en general. Esta información se obtuvo a partir de la observación del niño y el interrogatorio a los padres, que se realizó en el domicilio.

Evaluación a la edad escolar. Para el crecimiento se utilizaron iguales parámetros que en la evaluación preescolar y para la evaluación de la capacidad cognitiva se aplicó la escala WISC-III, que consiste en la aplicación de 10 exámenes, cada uno de los cuales mide facetas diferentes de la inteligencia. El rendimiento escolar se valoró por la necesidad de ayuda, la repetición del niño o ambas, información obtenida por el interrogatorio a los padres y la confirmación con la escuela. En relación con el desarrollo y el comportamiento social, se clasificaron en 3 grupos: grupo I, desarrollo normal, puntaje de WISC-III mayor de 90 y escolaridad normal; grupo II, retardo moderado y puntaje en la prueba cognitiva entre 70-90; grupo III, retardo grave con lesiones que interfieren en el desarrollo normal y capacidad cognitiva menor de 70 o de difícil evaluación. El grupo control estuvo integrado por niños nacidos en término, pareados por edad, trabajo y escolaridad de los padres.

Estadística. En el análisis de los datos cuantitativos se utilizó el promedio como medida de resumen central y el desvío estándar como medida de dispersión; en las distribuciones simétricas para la comparación de los promedios se usó la prueba de la t, y para la comparación de 2 o más grupos se efectuó el análisis de varianza (ANOVA). El número de morbilidades se adoptó como variable independiente y el puntaje cognitivo como variable dependiente.

Resultados

Morbilidad

La complicación más frecuente fue la sepsis tardía, presente en 11 de 18 neonatos (47.8%), con mayor incidencia entre los 10-21 días, seguida por la broncodisplasia (8 de 18, 34%), las apneas y la enterocolitis (4 de 1, 17.4%), hiperbilirrubinemia, hipernatremia e hipoglucemia (8.7%) y retinopatía en 1 caso (4.3%). La mayoría de los niños presentó 2 o más alteraciones.

Evaluación cognitiva a la edad escolar

El puntaje de la escala WISC-III fue significativamente más bajo en el grupo de niños prematuros (p ≤ 0.003); las diferencias entre ambos grupos disminuyeron a -14 ± 5 puntos cuando en el grupo de prematuros se excluyó a los niños con puntaje menor de 70. Cuando se agruparon por intervalos de escala, se observó que en el grupo de niños prematuros, 9 (50%) presentaron un puntaje de 90 o más, mientras que en el grupo control el 89% estaba por encima de este valor.

Desarrollo en la edad escolar

De los 18 niños evaluados, 9 (50%) tuvieron un rendimiento escolar normal a pesar de que 2 presentaron hipoacusia, uno grave y otro moderada, con morbilidad neonatal menor en comparación con los otros 2 grupos. En el grupo II, 5 (28%) niños presentaron déficit progresivo en el aprendizaje escolar y repitieron 1 o 2 veces el grado aun con ayuda, mientras que en 3 casos se asoció un síndrome de hiperexcitabilidad.

Asociación entre morbilidad neonatal y desarrollo cognitivo

Se encontró una relación significativa entre el número de morbilidades neonatales y el desarrollo cognitivo valorado en las 3 escalas: global, verbal y ejecutiva; cada morbilidad produjo un descenso de 10 puntos en cualquiera de las 3 escalas.

La predicción del desarrollo escolar medido por el examen clínico, el sistema de multiatributos (MAHS) y la escala de Denver entre los 3 y 4 años con respecto al desarrollo escolar fue correcto en 16 de 18 niños. El comienzo de la marcha en el grupo categorizado como normal fue a los 12 meses de edad corregida, significativamente más temprano que en el grupo con retardo moderado (a los 15 meses), en tanto que en el de retardo grave se produjo luego de los 20 meses.

En relación con la morbilidad respiratoria, en 11 de los 18 niños se observaron cuadros respiratorios frecuentes e intensos, en particular en los 2 primeros años de vida, que requirieron medicación en forma intermitente. No se encontró asociación significativa entre los cuadros respiratorios y la presencia o ausencia de broncodisplasia pulmonar.

Discusión

El presente trabajo fue una reconstrucción de cohortes de niños en edad escolar en el que ha sido posible identificar una asociación significativa entre morbilidad neonatal y neurodesarrollo en la edad escolar. La morbilidad neonatal pareciera ser un factor de predicción adecuado del desarrollo de los niños en edad escolar, en especial de la capacidad cognitiva.

Los datos obtenidos permitieron inferir que por cada morbilidad grave, el neonato tendría posibilidad de presentar un déficit en la escala de WISC-III de 10 puntos. Cuando se analizó el desarrollo global se observó que el 50% de los niños presentaba evolución normal, que no difirió con el grupo control, mientras que el 50% restante mostró alteraciones moderadas (28%) y graves (22%). Estas cifras fueron similares a las obtenidas en la bibliografía para niños nacidos con menos de 1 000 g. Respecto de las diferencias observadas en el WISC-III, entre prematuros y controles, fueron mayores que las descritas en la literatura. En el presente trabajo, la morbilidad determinó en un 60% la escala cognitiva, en tanto que el resto podía explicarse por la edad gestacional y otras variables que no se conocieron o no fueron medidas.

Si bien la broncodisplasia pulmonar, la retinopatía y las denominadas lesiones ecográficas de lesión cerebral son factores de predicción de alteraciones del desarrollo en niños prematuros, no se obtuvo una evaluación cuantitativa. La existencia de sepsis, que es uno de los trastornos con más secuelas, en especial cuando requiere cirugía, estuvo presente en 9 niños, 4 de los cuales presentaron enterocolitis necrotizante. Aunque no se conoce cómo actuó la morbilidad para generar la lesión, existen varias hipótesis; algunos autores señalaron que la causa que pudo generar lesiones de la sustancia blanca y la muerte neuronal fueron la hipoxia y la liberación de citoquinas en el cuadro de infección. Otra condición causal de lesión pudo ser el aporte nutricional en períodos críticos con catabolismo aumentado.

El crecimiento posterior al nacimiento de los neonatos considerados normales y los que presentaron retardo moderado se encontró entre 14.0 y 19 g/kg/día, mientras que los del grupo de retardo grave mostraron un crecimiento estacionario entre la tercera y la cuarta semana. Estos niños crecieron en forma compensatoria durante el período preescolar y escolar, ya que no se observaron diferencias en la estatura y el perímetro cefálico con el grupo control.

El advenimiento del surfactante y la alimentación parenteral temprana pueden resolver problemas de importancia como la dificultad respiratoria, la enterocolitis y promover mejorías en la nutrición; al mismo tiempo, la administración de indometacina como tratamiento de profilaxis disminuye la hemorragia ventricular y la evaluación de la oxigenación con saturómetro mejora la retinopatía y los episodios hipóxicos; entonces, señalan los autores, los cuidados más estrechos deben estar destinados a la prevención de las infecciones.

La infección y la broncodisplasia son las morbilidades que surgen con mayor frecuencia en neonatología y no debe olvidarse que las infecciones generan un descenso del puntaje del desarrollo cognitivo en 10 puntos. En países como Australia y Nueva Zelanda, donde las unidades de terapia intensiva concentran la tecnología y el personal más calificado, el porcentaje de neonatos que sobreviven libres de morbilidades graves es del 52% para aquellos nacidos prematuros de 27 semanas o menos y del 85% entre los que nacen en las 28 y 29 semanas.

Las consecuencias clínicas de estos hallazgos son de importancia porque documentan la contribución de la morbilidad neonatal en el origen de las alteraciones del desarrollo en la edad escolar. El cuidado intensivo neonatal conlleva una responsabilidad del equipo en lo que respecta a la salud y el bienestar del niño, en el que pueden evitarse muchas de las complicaciones descritas. La promoción del desarrollo saludable de los niños en riesgo debe considerarse un objetivo de toda política de salud pública. Si bien debe intentarse evitar el parto prematuro, cuando sucede, debe ser manejado adecuadamente, con apoyo a la familia y al niño, lo que a su vez redundará en menor carga de enfermedad, menor repetición escolar y mejores logros académicos.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría