Analizan la Reducción de las Desigualdades en Salud y los Factores Determinantes de la Mortalidad Evitable

• AUTOR: Tang KK, Petrie D y Prasada Rao D
• TITULO ORIGINAL: Measuring Health Inequalities between Genders and Age Groups with Realization of Potential Life Years (RePLY)
• CITA: Bulletin of the World Health Organization 85(9):681-687, Sep 2007
• MICRO: Los países con una expectativa de vida al nacer muy elevada pueden presentar marcadas desigualdades en salud entre los diferentes grupos de edad; estas inequidades por causas evitables se asocian con bajos ingresos medios, desigualdades y gran fragmentación de la población.

Introducción

A pesar de que en los últimos 50 años se han producido numerosos avances en los parámetros de salud medidos a través de los índices de mortalidad en numerosos países, las inequidades aún permanecen estáticas o incluso en aumento. Al respecto, en el año 2000 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la necesidad de reducir las inequidades entre y dentro los países como una prioridad.

El presente trabajo contribuyó a analizar la importancia del hallazgo de una nueva metodología que permita identificar los resultados en salud que puedan traducirse en intervenciones. La medición de las inequidades en salud requiere de una validación unidimensional, valorada a través de escalas cardinales. Aunque numerosas variables satisfacen estos requerimientos (como la talla, el peso, la mortalidad infantil), en este caso el análisis estuvo centrado en la edad al momento de la muerte. Se espera que las personas saludables vivan más tiempo y, en general, se considera que ésta es una medida que expresa situaciones de inequidad en la salud. Sin embargo, este dato puede generar discusión acerca del gasto de los recursos en salud, por lo que se estima conveniente definir la equidad como el estado en el que cada persona de la población general puede alcanzar su mayor potencial en igual medida. Al respecto, debe señalarse que, en una sociedad que ha alcanzado la igualdad en el acceso a los recursos de los sistemas de salud, no todas las personas tendrán la misma edad al momento del fallecimiento.

Entonces, los autores proponen una nueva medida que permita la aplicación de este concepto: los años de vida potenciales vividos (RePLY [realization of potencial life years]). Este valor se corresponde con la relación entre la edad al momento de la muerte y el tiempo potencial de duración de la vida, y reemplazaría la edad al momento de la muerte como un indicador de salud. Al igual que la mayoría de los indicadores de este tipo utilizados (expectativa de vida, índice de mortalidad infantil), el RePLY puede ofrecer diferencias conmensurables entre grupos según edad y sexo que, si bien son sensibles a la intervención de determinadas políticas, a la vez no identifican fácilmente las diferencias naturales de los riesgos de mortalidad. Las inequidades en salud que se refieren a la edad pueden no incluirse en las agendas, pero se consideran implícitamente en la mayoría de las decisiones al respecto.

Métodos

Existen 3 instancias para el uso del RePLY, que pueden ser de utilidad para la medición de las inequidades en salud y que corresponden, por un lado, a la distinción entre muertes evitables e inevitables para cada grupo, por edad/sexo de la población; por el otro, la utilización del valor del RePLY para la identificación del tipo de muerte por grupo, según el sexo y la edad y, por último, el uso de este índice para la construcción de indicadores de inequidades en salud.

Muertes evitables y no evitables

En general, los riesgos de mortalidad pueden reducirse al mejorar la disponibilidad de los recursos; sin embargo, algunos de ellos no pueden ser eliminados completamente con la tecnología actual y los recursos de los que se dispone. Los riesgos asociados con los genes se consideran no evitables o naturales, y pueden variar con la edad, el sexo y el tiempo, en relación con los avances tecnológicos y los cambios en el entorno. El país de referencia sería el que presente la posibilidad más baja de muerte según grupo por sexo y edad entre todos los países, en tanto que se consideraría libre de riesgos para las muertes evitables para un determinado estado de la tecnología y de los recursos de la sociedad, en el momento de la medición. La referencia del perfil de mortalidad de ese país representa el límite que define el riesgo de mortalidad no evitable, que fue construido entre 191 países de acuerdo con las tablas de la OMS en el año 2000. Debido a que algunos países tienen estadísticas vitales incompletas, cualquier medición de inequidad derivada de estas naciones debe utilizarse con precaución.

La incidencia de mortalidad total evitable cambia en la medida que la tecnología avanza, y puede elevarse o descender según los países. El progreso tecnológico cambiará la frontera de la distribución de los riesgos de mortalidad no evitable de otros países, que verán incrementada su mortalidad evitable. Asimismo, este elemento descendería los costos de las tecnologías existentes y facilitaría el desarrollo de los sistemas de salud de los países con menores recursos.

Las personas que fallecen por causas no evitables, por definición, han vivido el tiempo potencial que la naturaleza permite y tienen un valor de RePLY igual a 1. Por el contrario, aquellos que mueren por causas evitables sólo viven una fracción de ese ciclo de vida pero con igual cantidad de recursos que los pares en el país de referencia, que alcanzarían su mismo ciclo de vida esperado. Un enfoque alternativo es el que toma en consideración la mayor expectativa de vida alcanzada entre los 191 países como el más absoluto estándar del estado de salud a alcanzar.

La mortalidad y la morbilidad están estrechamente relacionadas y pueden interactuar en diferentes formas. Aun así, el estado de las inequidades relacionadas con la mortalidad no refleja necesariamente las de la morbilidad y, en la medida que sea posible obtener un mayor número de datos referidos a la morbilidad, se deseará extender la medida del RePLY para la medición de la pérdida de la calidad de vida ajustada por edad.

La construcción de medidas de inequidades en la salud

Actualmente se debate acerca de si los indicadores de inequidad en salud son variables que deben medirse entre individuos o entre grupos poblacionales. Idealmente, debería poder medirse en ambos, individuos y grupos, así como las desigualdades entre grupos, y destinar el uso de otros métodos -como la regresión- para analizar los factores que, de algún modo, afectan las inequidades parciales o totales.

El presente artículo analizó las desigualdades entre países y su utilidad reside en la posibilidad de una supervisión internacional así como la evaluación de las políticas. Este método también podría ser utilizado para la construcción de distribuciones de referencia en diferentes regiones de un mismo país; entonces, señalan los autores, tiene mayor utilidad para la determinación de las políticas de salud en los niveles locales.

Hallazgos

Los valores del RePLY en Japón revelan bajo índice de mortalidad infantil evitable con un valor cercano a 1; sin embargo, estos valores descienden drásticamente luego del año de edad y no alcanzan los niveles de los neonatos sino hasta los 60 años. A los 1-5 años, aquellos que fallecen han vivido, en promedio, un 40% de sus años potenciales de vida.

La mayoría de los países con baja expectativa de vida en el nacimiento también muestran elevada inequidad en relación con la salud de la mujer, mientras que aquellos que tienen una relativamente prolongada expectativa de vida al nacimiento, muestran el mismo tipo y nivel de inequidades entre hombres y mujeres. La frecuencia de inequidades en la salud femenina en países en vías de desarrollo puede producirse debido a que la supervivencia del varón se considera más importante en condiciones económicas deficitarias. Asimismo, cuando las mujeres (en especial, las madres) tiene un nivel de salud deficitario, se ve afectada la salud de la mayoría de los miembros de la familia, en particular la de los niños.

Por último, existen otras medidas relacionadas con el RePLY que permiten la medición de las inequidades en salud basadas en otros parámetros, como el coeficiente de Gini. La etnia y el lenguaje son variables asociadas con el estado de salud porque se considera que reflejan los efectos de la cultura, el nivel social, los cambios en el ciclo de la vida, la discriminación y el aislamiento, entre otros.

Las inequidades en la salud, relacionadas con el género y medidas por índices de frecuencia, parecen mostrar una baja correlación con los 5 indicadores socioeconómicos. Una explicación posible reside en que la mayoría de las inequidades tienen lugar en el interior de las regiones y grupos, más que entre grupos con diferentes ingresos o condición etnolingüística.

Conclusiones

El RePLY ofrece un indicador de salud individual que puede mostrar las inequidades en salud causadas por condiciones en las que se puede efectuar una intervención; de este modo, se ayudaría a aquellos que toman decisiones a identificar las intervenciones más costoeficaces que permitan reducir las inequidades y mejorar la salud. Así, las mediciones basadas en el RePLY ofrecen mayor información en comparación con las variables convencionales (como la expectativa de vida), debido a que muestran inequidades basadas en diferentes riesgos naturales de mortalidad entre grupos, por edad y sexo. Dado que la medición de las inequidades en salud puede aminorarse con la redistribución de los recursos entre grupos de una misma población, el RePLY puede reflejar no sólo las inequidades en salud sino que también representa un adecuado indicador de las desigualdades sociales.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica