Analizan la Relación entre el Hipotiroidismo Subclínico y la Evolución Cardiovascular

• AUTOR : Rodondi N, den Elzen W, Gussekloo J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Subclinical Hypothyroidism and the Risk of Coronary Heart Disease and Mortality
• CITA : JAMA 304(12):1365-1374, Sep 2010
• MICRO : El hipotiroidismo subclínico (TSH de 10 mUI/l o más) eleva el riesgo de eventos coronarios y de muerte por enfermedad coronaria; en cambio, no se asocia con aumento de la mortalidad general. 

Introducción

El hipotiroidismo subclínico (HSC) se caracteriza por niveles elevados de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) con valores normales de tiroxina (T4). Aunque todavía no se conoce con precisión la utilidad del rastreo del HSC, algunos estudios han sugerido que esta alteración se asocia con hipercolesterolemia y aterosclerosis; por lo tanto, el rastreo apropiado ayudaría a evitar eventos cardiovasculares.

Los resultados de los estudios que evaluaron las asociaciones entre la enfermedad coronaria (EC) y la mortalidad tampoco fueron concluyentes. Tres metanálisis recientes sugirieron un aumento moderado del riesgo de EC y de mortalidad; sin embargo, los trabajos fueron muy heterogéneos porque aplicaron diferentes umbrales de TSH para definir el HSC, consideraron distintos parámetros de confusión y no utilizaron las mismas definiciones de EC. Además, evaluaron poblaciones heterogéneas de pacientes, en términos de la edad, el sexo y la gravedad del HSC. Un estudio de cohorte sugirió un riesgo particularmente elevado en los pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente.

El análisis de los datos individuales de los estudios a gran escala parece una forma apropiada para obtener resultados más precisos y confiables; de hecho, añaden los expertos, esta metodología se considera la estrategia más adecuada para sintetizar la información proporcionada por diferentes trabajos. En el contexto de la Thyroid Studies Collaboration, los autores aplicaron esta herramienta metodológica para definir con precisión la asociación entre el HSC y la evolución de la EC.

Pacientes y métodos

Los trabajos correspondientes, publicados desde 1950 hasta 2010, se identificaron a partir de una búsqueda bibliográfica en Medline y Embase. Sólo fueron incluidos los estudios originales y los trabajos longitudinales de cohorte que midieron los niveles de la TSH y de la T4, que siguieron a los participantes durante un período prolongado y que brindaron información sobre los eventos cardiovasculares o la mortalidad. Además, debían incluir la comparación con sujetos con eutiroidismo. Los investigadores de cada estudio fueron invitados a participar en la Thyroid Studies Collaboration. Se obtuvo información detallada sobre las variables evolutivas especificadas de antemano y sobre numerosos factores de confusión para cada paciente. Se consideraron las variables demográficas, la función tiroidea basal (niveles de TSH y de T4), los factores de riesgo cardiovascular (lípidos, diabetes, presión arterial, tabaquismo), la presencia de enfermedad cardiovascular, las medicaciones utilizadas al inicio (fármacos hipolipemiantes y agentes antihipertensivos) y la evolución.

Los autores aplicaron una definición común de HSC: niveles de TSH en suero entre 4.5 mUI/l y 20 mUI/l con concentración normal de la T4. El eutiroidismo de definió en presencia de TSH de 0.5 mUI/l a menos de 4.5 mUI/l. En un estudio en el cual las mediciones de TSH se efectuaron con radioinmunoensayo, los niveles correspondientes de la hormona fueron de 6 mUI/l a 21.5 mUI/l. Los umbrales para la T4 variaron según el método utilizado en la valoración y el centro.

Los parámetros evolutivos incluyeron los eventos coronarios (infarto de miocardio no fatal, internación por angina de pecho o cirugía de revascularización coronaria), la muerte por EC y la mortalidad total. Tal como sugiere el Framingham Risk Score, la mortalidad cardiovascular incluye solamente la mortalidad por EC y la muerte súbita cardíaca.

Mediante modelos de Cox se valoró la asociación entre el HSC y los eventos cardiovasculares y la mortalidad para cada cohorte; las estimaciones generales se calcularon con modelos de efectos aleatorios. La heterogeneidad entre los trabajos se valoró con la I2 (> 50% = heterogeneidad al menos moderada).

En los análisis principales se realizó el ajuste según la edad, el sexo y los factores tradicionales de riesgo cardiovascular (presión arterial sistólica, tabaquismo, colesterol total y diabetes); también se realizaron numerosos análisis de sensibilidad según la edad, el sexo, el origen étnico, la concentración de la TSH y la presencia de enfermedad cardiovascular subyacente. El HSC se clasificó en las siguientes categorías: 4.5 a 6.9 mUI/l (elevación leve), 7.0 a 9.9 mUI/l (elevación moderada) y 10.0 a 19.9 mUI/l (elevación importante). Se calcularon los hazard ratios (HR) y los índices por cada 1 000 personas/año ajustados por la edad y el sexo. El sesgo de publicación se determinó con pruebas de Egger.

Resultados

Doce de los 4 440 estudios identificados cumplieron los criterios de inclusión; 11 de ellos (realizados en los EE.UU., Europa, Australia, Brasil y Japón) aportaron datos individuales de los participantes. La muestra final de análisis abarcó 55 287 sujetos; 3 450 presentaban HSC (6.2%) y 51 837 tenían función tiroidea normal. El 0% al 8.3% refirió recibir tratamiento con T4 al inicio del estudio, mientras que el 0% al 12.6% comenzó la terapia hormonal durante el seguimiento. La mediana de la observación fue de 2.5 a 20 años, con un total de 542 494 personas/año entre 1972 y 2007, en 11 estudios prospectivos.

Once trabajos comunicaron la mortalidad cardiovascular y total y 7 también refirieron los eventos cardiovasculares para 25 977 pacientes. Durante el seguimiento, fallecieron 9 664 sujetos (2 168 por EC) y 4 470 presentaron eventos coronarios (en 7 trabajos). En los modelos con ajuste según la edad y el sexo, el HR general para los participantes con HSC respecto de los pacientes con función tiroidea normal fue de 1.18 para los eventos coronarios (24 en comparación con 20.3 por cada 1 000 personas/año en los sujetos con eutiroidismo), de 1.14 para la mortalidad por EC (5.5 respecto de 4.9 por cada 1 000 personas/año) y de 1.09 para la mortalidad general (23.1 en comparación con 21.1 por cada 1 000 personas/año entre los participantes con función tiroidea normal). Se encontró heterogeneidad significativa entre los estudios para los eventos coronarios (I2: 59%) y para la mortalidad total (I2: 66%) pero no para la mortalidad por EC (I2: 0%).

En un paso posterior, los autores analizaron la influencia del HSC y la edad. El riesgo de eventos coronarios (p < 0.001) y de muerte por EC (p = 0.005) aumentó en relación directa con los niveles más altos de TSH, un fenómeno que no se observó para la mortalidad general (Figura 1). Los pacientes con TSH de 10 mUI/l o más presentaron riesgo significativamente mayor de eventos coronarios (HR: 1.89; n = 70 eventos/235; 38.4 en comparación con 20.3 por cada 1 000 personas/año para los sujetos eutiroideos) y de mortalidad por EC (HR: 1.58; n = 28 muertes/333; 7.7 en comparación con 4.9 por cada 1 000 personas/año) respecto de los sujetos con función tiroidea normal. La asociación entre la EC y el HSC fue algo mayor en los individuos jóvenes; en cambio, las estimaciones del riesgo para los eventos coronarios, para la mortalidad por EC y para la mortalidad general no fueron diferentes al considerar el sexo y la existencia de EC. Sólo se detectó un aumento de los eventos coronarios y de la mortalidad por EC en los pacientes de raza blanca, aunque no así entre los sujetos no caucásicos con HSC. Sin embargo, todos los resultados fueron semejantes después de considerar los factores tradicionales de riesgo cardiovascular.

Los análisis de sensibilidad mostraron los mismos hallazgos: aumento del riesgo de eventos coronarios y de mortalidad entre los individuos con TSH de 10 mUI/l o más; las estimaciones fueron algo mayores después de excluir los sujetos que recibieron T4 durante el seguimiento. No se encontraron indicios de sesgo de publicación.

Discusión

En este análisis individual de 55 287 sujetos de 11 trabajos prospectivos, los autores confirmaron que el HSC se asocia con mayor riesgo de eventos coronarios y de mortalidad por EC; el riesgo fue particularmente notable en los sujetos con los niveles más altos de TSH, de 10 mUI/l o mayores. La relación se mantuvo aun después de considerar los factores tradicionales de riesgo cardiovascular y no difirió significativamente según la edad, el sexo, la raza o la enfermedad cardiovascular subyacente. Respecto de los individuos con eutiroidismo, el HSC se asoció con HR generales para los eventos coronarios de 1.18 y para la mortalidad por EC de 1.14. Los aumentos mínimos de la TSH no se asociaron con el incremento del riesgo de evolución coronaria adversa.

Dos de los 11 estudios analizaron la evolución en relación con la concentración de la TSH. Uno de ellos encontró aumento del riesgo de eventos coronarios en los pacientes con TSH de 10 mUI/l o mayor (HR: 2.2), mientras que en el otro trabajo se comunicó un aumento del riesgo de mortalidad cardiovascular (HR: 2.26) pero no de eventos cardiovasculares (HR: 0.96) a lo largo de 4 años, en adultos de 70 a 79 años con TSH de 10 mUI/l o más alta. Sin embargo, cuando el seguimiento se prolongó a 8 años, el HR para los eventos cardiovasculares aumentó a 1.28.

El aumento del riesgo de eventos cardiovasculares en relación con la mayor concentración de la TSH podría obedecer a los efectos de las hormonas tiroideas sobre el corazón y el metabolismo; en este sentido, algunos grupos consideran que el HSC es una forma más leve de hipotiroidismo. El HSC parece asociarse con aumento de la resistencia periférica, rigidez arterial y trastornos de la función del endotelio y de la coagulabilidad que podrían acelerar la evolución de la enfermedad vascular.

Según los autores, el análisis de los datos individuales representa la mejor estrategia en los análisis que evalúan eventos en relación con el tiempo, ya que de esta forma se eliminan fuentes importantes de sesgo. La limitación principal de la presente investigación fue que en su mayoría incluyó pacientes de raza blanca. Otras limitaciones tienen que ver con la falta de información sobre la evolución de los pacientes con HSC (progresión a hipotiroidismo franco o reversión del trastorno) y sobre los niveles de la T3.

En conclusión, los resultados de la presente investigación indicaron que el hipotiroidismo subclínico se asocia con mayor riesgo de eventos coronarios, en comparación con los individuos con función tiroidea normal. Los pacientes con HSC tienen mayor riesgo de mortalidad por EC y de eventos coronarios pero no de mortalidad general; el riesgo es considerablemente mayor en los adultos con niveles de TSH de 10 mUI/l o más. Por el contrario, los aumentos mínimos no se asocian con consecuencias importantes, un hecho relevante si se tiene en cuenta que en la práctica muchos pacientes con HSC leve reciben tratamiento. En opinión de los autores, los hallazgos son muy importantes para definir el papel del HSC en la evolución cardiovascular y para establecer los umbrales de la TSH, por encima de los cuales el trastorno debería ser tratado. No obstante, las conclusiones definitivas sólo se obtendrán a partir de estudios aleatorizados y controlados, señalan por último los expertos.

Ref : CARDIO, ENDO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Endocrinología