Analizan la Relación entre Hipertensión Pulmonar e Infección por el VIH

• AUTOR: Mehta N, Khan I, Sepkowitz D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: HIV-Related Pulmonary Hypertension
• CITA: Chest 118(4):1133-1141, Oct 2000
• MICRO: La infección por el VIH es un factor de riesgo para la aparición de hipertensión pulmonar; en este trabajo se presentan dos casos de hipertensión pulmonar relacionada con el VIH y se analiza la literatura sobre el tema.

Introducción

En los últimos años, con el advenimiento de esquemas terapéuticos más eficaces, la supervivencia de los pacientes infectados por el VIH se ha prolongado. A su vez, como consecuencia de esta mayor supervivencia se ha podido reconocer un mayor número de trastornos no infecciosos relacionados con la enfermedad; uno de ellos es la hipertensión pulmonar. En este trabajo se describen dos casos clínicos de pacientes infectados por el VIH que presentaron hipertensión pulmonar y se revisa la literatura vinculada con el tema.

Informe de casos

Caso clínico 1

Se trata de una mujer de 51 años, no fumadora, con 12 años de diagnóstico de infección por el VIH, que consultó por disnea. El recuento de linfocitos CD4 en el momento de la consulta fue 0. En la radiografía de tórax se observó agrandamiento cardíaco con hilios prominentes, en tanto que el electrocardiograma mostró ritmo sinusal e hipertrofia ventricular derecha. Por ecocardiograma transtorácico se comprobó dilatación de las cavidades derechas, movimiento paradójico del septum ventricular, insuficiencia tricuspídea moderada y presión sistólica pulmonar de 75 mm Hg. Los resultados de la espirometría fueron: CVF 3.4 l (103% del pronosticado), VEF1 2.76 l (110% del pronosticado) y CPT 5.4 l (103% del pronosticado), y el resultado de la capacidad de difusión fue 17.3 ml/min/mm Hg (82% del pronosticado). La broncoscopia fue normal y la biopsia pulmonar evidenció hiperplasia endotelial focal de pequeñas arterias, trombos intraluminales e hiperplasia muscular. Se realizó un cateterismo pulmonar derecho, observándose, ante la administración oral de dosis crecientes de diltiazem, una caída del 42% en la presión media de la arteria pulmonar y del 58% en la resistencia vascular pulmonar, pero sin cambios significativos en la presión arterial sistémica ni en el gasto cardíaco. Se indicó tratamiento con diltiazem (120 mg cada 6 horas). La condición clínica de la paciente no mejoró y a los 9 meses murió como consecuencia de un linfoma de células grandes tipo B.

Caso clínico 2

Corresponde a un hombre de 48 años que fue evaluado por empeoramiento de la disnea durante el ejercicio. No tenía antecedentes de ortopnea, tos, fiebre, dolor torácico o broncoespasmo. El diagnóstico de infección por el VIH se había realizado hacía 10 años y el contagio se produjo por drogas intravenosas. No tenía antecedentes de haber padecido enfermedades marcadoras y el recuento de linfocitos CD4 era de 370 células/mm3. En la radiografía de tórax se apreció agrandamiento cardíaco y vasculatura pulmonar prominente. El electrocardiograma mostró ritmo sinusal con desviación del eje a la derecha y bloqueo completo de la rama derecha. Se le realizó un centellograma de ventilación-perfusión, por el que se descartó la presencia de tromboembolia pulmonar. Los resultados de la espirometría indicaron un trastorno mixto de grado leve y el ecocardiograma transtorácico mostró dilatación de las cavidades derechas, sobrecarga ventricular derecha, insuficiencia tricuspídea moderada a severa y presión media de la arteria pulmonar de 90 mm Hg, sin evidencia de shunt intracardíaco. Se le indicó anticoagulación oral y continua junto con el tratamiento antirretroviral; el paciente se encuentra en seguimiento desde hace más de 3 años.

Análisis y recolección de datos

Para analizar la relación entre la infección por el VIH y la hipertensión pulmonar se realizó una búsqueda bibliográfica en MEDLINE considerando tanto la población adulta como pediátrica y sin restricciones idiomáticas. Se identificaron 129 casos de hipertensión pulmonar relacionada con esta infección.

Resultados

El 54% de los 131 casos de hipertensión pulmonar relacionada con el VIH (los 2 casos presentados más los 129 casos de la búsqueda) correspondieron a varones. El promedio de edad en el momento del diagnóstico fue de 33 años; el factor de riesgo más común fueron la drogadicción por vía intravenosa (58%) y, en menor medida, la homosexualidad (22%) y la hemofilia (9%). El tiempo promedio entre el diagnóstico de infección por el VIH y el diagnóstico de hipertensión pulmonar fue de 33 meses; en el 6% de los pacientes el diagnóstico de la infección fue posterior al de hipertensión pulmonar. No hubo relación entre el nivel de linfocitos CD4 o la presencia de infecciones oportunistas y la presencia o la progresión del trastorno pulmonar. La disnea fue el síntoma de presentación más común (85%); le siguieron en frecuencia los edemas maleolares (30%), tos seca (19%), fatiga (13%), síncope o presíncope (12%) y dolor torácico (7%).

El intervalo entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico de hipertensión pulmonar fue de alrededor de 6 meses. Los principales hallazgos del examen físico fueron componente pulmonar del segundo ruido aumentado, tercer ruido derecho, soplos de insuficiencia tricuspídea y pulmonar, incremento de la presión venosa yugular y edemas periféricos. La radiografía de tórax mostró cardiomegalia (72%) y prominencia de la arteria pulmonar (71%). Las alteraciones electrocardiográficas más frecuentes fueron hipertrofia ventricular derecha (67%), desviación del eje a la derecha (21%), anormalidad de la aurícula derecha (17%) y taquicardia sinusal (16%). Entre los hallazgos ecocardiográficos se observó agrandamiento de las cavidades derechas, insuficiencia tricuspídea y movimiento paradójico del septum. En la mayoría de los casos el diagnóstico de hipertensión pulmonar se confirmó con la realización de una angiografía; el valor promedio de la presión sistólica de la arteria pulmonar fue de 67 ± 18 mm Hg y el de la presión diastólica, de 40 ± 11 mm Hg. En las pruebas de función pulmonar se observó con mayor frecuencia un patrón restrictivo moderado y reducción de la capacidad de difusión. La respuesta a los tratamientos fue muy variable. El tiempo promedio desde el diagnóstico de hipertensión pulmonar y la muerte fue de 6 meses; y de los 131 pacientes descritos, 66 fallecieron. En el 64% de los fallecidos la causa de la muerte fue consecuencia de complicaciones de la hipertensión pulmonar, como insuficiencia cardíaca derecha, shock cardiogénico y muerte súbita.

Discusión

En la mayoría de los casos presentados la aparición de hipertensión pulmonar se relacionó exclusivamente con la infección por el VIH. Si bien esta relación es clara, la presencia de hipertensión pulmonar en un paciente infectado no parece deberse a un efecto viral directo, dado que tanto en estudios realizados en seres humanos como en animales de laboratorio no se ha podido demostrar la presencia del virus o de fragmentos de ADN viral en las células pulmonares endoteliales.

No se conoce cuál es el mecanismo de la hipertensión pulmonar en los pacientes infectados por el VIH. El hallazgo histopatológico característico es la arteriopatía plexiforme, que estaría promovida por mediadores inflamatorios y factores de crecimiento que inducen inflamación perivascular. Los factores de crecimiento más reconocidos en los pacientes infectados por el VIH que presentan hipertensión pulmonar son el factor de crecimiento vascular endotelial A y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas. En particular, el factor de crecimiento vascular endotelial A está implicado en el aumento de la permeabilidad vascular y en la promoción del crecimiento de las células endoteliales.

A su vez, algunas proteínas del VIH pueden activar estas células e inducir la liberación de mediadores celulares, como la glicoproteína-120 o la proteína tat, que estimulan la producción de endotelina 1, de los factores de necrosis tumoral a y b , de la interleuquina 6 y del factor de crecimiento derivado de las plaquetas.

La aparición de hipertensión pulmonar no está determinada por el grado de inmunosupresión ni por el recuento de linfocitos CD4, sino que parece existir cierta predisposición genética en su origen. Se ha demostrado que estos pacientes tienen mayor incidencia de antígenos HLA-DR6 y HLA-DR52.

Los síntomas de hipertensión pulmonar observados con mayor asiduidad fueron disnea progresiva, edemas maleolares, tos seca, fatiga, síncope o presíncope y dolor torácico. Si bien estos síntomas están presentes en todas las formas de hipertensión pulmonar, lo que distingue a los pacientes con hipertensión pulmonar relacionada con el VIH es que el promedio de tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas hasta el diagnóstico de hipertensión pulmonar es menor (6 meses para las formas relacionadas con el VIH y 2.5 años para la hipertensión pulmonar primaria). Esto se debería a que los pacientes infectados por el VIH son controlados en forma más estrecha desde el diagnóstico de la enfermedad.

Hasta el momento no hay estudios que demuestren cuál es el fármaco de elección para el tratamiento de este trastorno. Tanto el epoprostenol como los bloqueantes de los canales del calcio se han utilizado con éxito variable. La anticoagulación oral se suele indicar, aunque no hay datos suficientes que confirmen su eficacia. Muchos pacientes reciben oxígeno, diuréticos y digoxina para el alivio de los síntomas.

El papel de los antirretrovirales en el tratamiento de la enfermedad no está aclarado. En un estudio prospectivo, el tratamiento con estos fármacos redujo el gradiente de presión sistólica entre el ventrículo y la aurícula derecha en 6 pacientes tratados, mientras que este gradiente aumentó en los 29 pacientes no tratados. Sobre la base de este trabajo se recomienda comenzar el tratamiento antirretroviral en todo paciente infectado por el VIH con hipertensión pulmonar independientemente del nivel de linfocitos CD4 o de la carga viral. Sin embargo, en otro estudio en que se utilizaron inhibidores de la proteasa, el tratamiento antirretroviral no fue eficaz.

En cuanto al pronóstico, se considera que la aparición de hipertensión pulmonar en los pacientes infectados por el VIH reduce a la mitad la probabilidad de supervivencia.

Conclusión

La infección por el VIH es un factor de riesgo para la aparición de hipertensión pulmonar. En todo paciente seropositivo, la presencia de síntomas cardiopulmonares no explicados debe sugerir este diagnóstico.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Infectología - Neumonología