Analizan la Relación entre los Niveles de Vitamina D y la Disfunción Cognitiva y la Demencia en Personas Mayores

• AUTOR : Dickens A, Lang I, Llewellyn D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Vitamin D, Cognitive Dysfunction and Dementia in Older Adults
• CITA : CNS Drugs 25(8):629-639, 2011
• MICRO : En esta revisión se analiza la bibliografía disponible sobre la asociación entre los niveles de vitamina D y la disfunción cognitiva y la demencia en personas mayores.

Introducción

La vitamina D es una prohormona soluble en grasas que se produce en la piel por la radiación ultravioleta sobre el 7-deshidrocolesterol o que se ingiere con la dieta (aceite de pescado o suplementos alimentarios). La vitamina D es inerte hasta que se metaboliza en el hígado a 25 hidroxivitamina D [25(OH)D] y en los riñones a la forma hormonal fisiológicamente activa, la 1.25 dihidroxivitamina D3 [1.25(OH)2D3]. Esta forma activa facilita la absorción de calcio y fósforo y regula la transcripción genética mediante los receptores de vitamina D, presentes en diferentes órganos, incluyendo el cerebro. Sus efectos sobre la salud ósea están bien establecidos; en tanto, hay cada vez más pruebas acerca de los efectos no esqueléticos sobre el cáncer, la diabetes mellitus tipo 2, la enfermedad cardiovascular, la hipertensión y el accidente cerebrovascular (ACV). Los estudios poblacionales en adultos mayores en Europa y los Estados Unidos indicaron que la deficiencia de vitamina D es frecuente; aunque puede variar según el país. Las concentraciones séricas disminuidas de 25(OH)D, un marcador estable de los niveles de vitamina D, se asociaron con un riesgo aumentado de disfunción cognitiva y demencia. Esto plantea la posibilidad de que la vitamina D cumpla un papel en la etiología de la disfunción cognitiva, la enfermedad de Alzheimer y otras causas de demencias. En el 2005 se estimó que 24.3 millones de personas en todo el mundo padecen demencia, cifra que ascenderá a 81.1 millones en el 2040. En esta revisión se analizó la bibliografía disponible sobre la asociación entre los niveles de vitamina D y la disfunción cognitiva y la demencia en personas mayores.

Propiedades neuroprotectoras de la vitamina D

La forma hormonalmente activa de la vitamina D, la 1.25(OH)2D3, tiene efectos biológicos en más de 50 tejidos. La vitamina D está involucrada en el funcionamiento cerebral de los mamíferos, y en los ratones su deficiencia se asoció con alteraciones en el aprendizaje. Se demostró que los receptores de la vitamina D y la enzima responsable para la formación de la forma activa en el cerebro humano, la 1α-hidroxilasa, se encuentran en las neuronas y las células gliales dentro de las regiones cerebrales que son fundamentales para la función cognitiva. Recientemente, se encontró que los polimorfismos en los receptores de vitamina D influyen en la probabilidad de desarrollar alteraciones cognitivas. La 1.25(OH)2D3 estimula la fagocitosis y la depuración de la proteína beta amiloide, implicada en la enfermedad de Alzheimer, y protege contra la apoptosis de los macrófagos en los pacientes con esta enfermedad. En las neuronas corticales, la proteína amiloide beta desencadena neurodegeneración al suprimir la expresión de receptores para la vitamina D. La administración de 1.25(OH)2D3 protege las neuronas al evitar la citotoxicidad y la apoptosis mediante la disminución de los canales de calcio sensibles al voltaje tipo L A1C y el incremento de los receptores para la vitamina D.

El tratamiento con 1.25(OH)2D3 fue capaz de brindar protección contra la apoptosis inducida por corticoides en las células del hipocampo, lo que probablemente represente un mecanismo de neuroprotección mediada por la vitamina D, con consecuencias importantes en los trastornos asociados con desregulación en la señalización de los glucorticoides como ocurre en la enfermedad de Alzheimer. La vitamina D produce aumento de diversos factores neurotróficos como el factor neurotrófico derivado de las células gliales y la neurotrofina 3, que promueven la supervivencia, el desarrollo y función de las neuronas. La vitamina D también tiene efectos directos antioxidantes. La 1.25(OH)2D3 redujo la síntesis de óxido nítrico e inhibió la producción de sintasa inducible del óxido nítrico, enzima cuyos niveles se incrementan en los eventos isquémicos y en la enfermedad de Alzheimer. La enfermedad de Alzheimer y el deterioro cognitivo se asociaron con alteraciones en la homeostasis del Ca2+ y la 1.25(OH)2D3 es la principal hormona regulatoria del Ca2+ en la periferia.

Vitamina D y enfermedad cerebrovascular

No hay estudios prospectivos con seres humanos que hayan evaluado la asociación entre los niveles séricos de 25(OH)D y las alteraciones en las neuroimágenes, como hiperintensidades en la sustancia blanca e infartos. No obstante, el riesgo de ACV definido clínicamente fue considerablemente superior en 26 025 adultos estadounidenses con niveles disminuidos de 25(OH)D (< 37.5 nmol/l) en comparación con aquellos con niveles suficientes (75 nmol/l o más) en un período de seguimiento de 1.3 años (hazard ratio = 1.78, p = 0.004). En otra investigación, los niveles disminuidos de 25(OH)D fueron predictores independientes de ACV mortal en 3 316 pacientes sometidos a angiografía coronaria en un seguimiento promedio de 7.8 años. La 1.25(OH)2D3 modula el sistema inmunitario y, por ende, puede proteger contra la diseminación de las lesiones isquémicas. Los niveles disminuidos de 25(OH)D también pueden incrementar el riesgo de enfermedad cerebrovascular de forma indirecta debido a hipertensión arterial, diabetes y ACV.

Niveles séricos de 25(OH)D y demencia

La dosis óptima de vitamina D con relación a la cognición se desconoce. El Institute of Medicine actualizó recientemente sus normas y modificó las recomendaciones de ingesta de vitamina D a 600 UI para las personas entre 1 y 70 años y a 800 UI para las de más de 70 años, sobre el preconcepto de una exposición solar mínima; con un nivel máximo tolerable no asociado con efectos adversos de 4 000 UI/día. Estas recomendaciones se basan en los estudios sobre la salud ósea. Algunos autores, basados en los datos de diversas revisiones, propusieron niveles de ingesta superiores para la obtención de otros efectos saludables además de los óseos, de entre 1 000 UI/día y 2 000 UI/día. En una revisión de 21 ensayos se encontró que los niveles de hasta 10 000 UI/día de vitamina D no se asociaron con efectos adversos y se propuso elevar los límites superiores propuestos por el Institute of Medicine.

Diversos estudios evaluaron la asociación entre los niveles de vitamina D y el desarrollo de demencia por todas las causas o la enfermedad de Alzheimer en personas mayores. La mayoría de ellos fueron transversales o de casos y controles, lo cual no permite establecer una relación causal. En una investigación estadounidense y luego de la aplicación de un modelo de regresión logística ajustado, se encontró que la insuficiencia de vitamina D establecida en valores de < 50 mmol/l de 25(OH)D) se asoció con un riesgo 2 veces mayor de demencia por todas las causas (odds ratio [OR] 2.3) y enfermedad de Alzheimer (OR 2.5) en comparación con los niveles de 25(OH)D de 50 mmol/l o más.

Según los autores, no se realizaron ensayos prospectivos sobre la relación entre los niveles de 25(OH)D y la enfermedad de Alzheimer, la demencia vascular o la demencia de otras etiologías.

Niveles séricos de 25(OH)D y disfunción cognitiva

Diversas investigaciones de tipo transversal realizadas en Europa y los Estados Unidos analizaron la asociación entre los niveles de vitamina D y el desempeño cognitivo global. En ellas se encontró una asociación significativa entre la deficiencia de vitamina D y las alteraciones cognitivas. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, la limitación principal de los estudios transversales y de casos y controles es que no permiten establecer una relación causal.

Recientemente, se realizaron dos ensayos prospectivos, con gran número de pacientes, uno en Italia y el otro en los Estados Unidos que indicaron la posibilidad de una relación causal entre los niveles de vitamina D y el deterioro cognitivo. La investigación realizada en Italia, que incluyó adultos mayores residentes en la comunidad (n = 858), demostró que aquellos con deficiencia grave de 25(OH)D (< 25 nmol/l) presentaron un riesgo aumentado significativo de deterioro cognitivo en un período de 6 años en comparación con aquellos con niveles considerados suficientes (75 nmol/l o más) (riesgo relativo = 1.6). Resultados similares se encontraron en el ensayo estadounidense que incluyó hombres mayores residentes en la comunidad (n = 1 136), con un riesgo incrementado de deterioro cognitivo en aquellos con niveles de 25(OH)D en el cuartilo inferior (49.7 nmol/l o menos), con un OR de 1.4 en comparación con aquellos con valores en el cuartilo superior (74.4 nmol/l o más). En investigaciones futuras resta determinar si hay un valor mínimo por debajo del cual el riesgo de deterioro cognitivo aumenta marcadamente. Los autores postulan que este valor umbral podría encontrarse entre 25 y 50 nmol/l de 25(OH)D. Mientras tanto, estos dos ensayos prospectivos recientes aportan evidencia preliminar sobre una asociación entre los niveles disminuidos de 25(OH)D y el riesgo aumentado de deterioro cognitivo.

Tres estudios controlados y aleatorizados evaluaron el efecto del tratamiento con vitamina D sobre la función cognitiva, con resultados mixtos. De ellos no se pudieron extraer conclusiones firmes debido al pequeño tamaño de las muestras y al uso de dosis diarias muy bajas de vitamina D en combinación con otros nutrientes (160 UI/día; 520 UI/día).

Limitaciones de la evidencia actual

Es difícil realizar comparaciones entre los estudios realizados debido a los diferentes puntos de corte utilizados para determinar la deficiencia, insuficiencia o suficiencia de vitamina D; así como los distintos criterios utilizados para definir el deterioro de la función cognitiva y la demencia.

La mayoría de las investigaciones existentes son transversales o tienen un diseño de casos y controles que no permiten determinar si hay una relación causal entre los niveles de vitamina D y la demencia o si la asociación es consecuencia de la progresión de la enfermedad, con menor movilidad y actividad al aire libre y la consiguiente reducción en los niveles de 25(OH)D.

Los estudios realizados con animales y los experimentos in vitro identificaron diversos mecanismos neuroprotectores que pueden vincular los niveles de vitamina D con la disfunción cognitiva y la demencia, pero su importancia clínica en seres humanos no se ha establecido completamente.

Según los autores, hasta el momento no se realizaron ensayos prospectivos o controlados y aleatorizados sobre la asociación entre los niveles de 25(OH)D y los subtipos de demencia como la enfermedad de Alzheimer o las alteraciones en las neuroimágenes.

A fin de poder establecer una relación causal y temporal entre la asociación entre los niveles de vitamina D y la disfunción cognitiva o la demencia deben efectuarse ensayos prospectivos con muestras grandes, así como aleatorizados y controlados. La realización de estudios controlados y aleatorizados es necesaria para determinar si el suplemento con vitamina D es eficaz para minimizar el grado de deterioro cognitivo o prevenir la aparición demencia.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría