Analizan la Relación Existente entre el Tejido Adiposo y los Cambios en la Sensibilidad a la Insulina y la Pérdida de peso

• AUTOR: Weiss R
• TITULO ORIGINAL: Fat Distribution and Storage: How Much, Where, and How?
• CITA: European Journal of Endocrinology 157(Supl. 1):39-45, Ago 2007
• MICRO: Las variaciones en la distribución y el almacenamiento de la grasa en los diferentes compartimentos del organismo tiene influencia sobre las complicaciones metabólicas de la obesidad.

Introducción

La prevalencia de la obesidad en adultos y en niños está en aumento y alcanza proporciones epidémicas; por lo tanto, existe consenso basado en numerosos estudios longitudinales acerca de que la obesidad supone un riesgo aumentado para la aparición de enfermedad cardiovascular, de alteraciones en el metabolismo de la glucosa, cierto tipo de neoplasias, deterioro de la función intelectual y disminución de la expectativa de vida. A pesar de estas observaciones, una proporción significativa de individuos obesos puede alcanzar la longevidad sin que surja ninguna de las morbilidades referidas. Una posible hipótesis que brinde una adecuada justificación es que la grasa corporal total no es la única fuente de complicaciones adversas de la obesidad, sino que es la distribución o la proporción relativa de los diferentes tipos de lípidos en los distintos compartimentos los que determinan el riesgo metabólico de cada sujeto.

La presente revisión describe y analiza la grasa corporal total así como la particular distribución de los lípidos en los diferentes compartimentos del organismo y el efecto que produce en las complicaciones metabólicas de la obesidad.

Relación entre obesidad, perfil de lípidos y riesgo metabólico

La estrecha asociación entre la diabetes tipo 2 y la enfermedad cardiovascular conduce a la hipótesis de que ambas pueden presentar un antecedente común. Este concepto ha sido en parte definido por la Organización Mundial de la Salud como el síndrome metabólico (SM). Según el National Cholesterol Education Program and Adult Treatment Panel III, los individuos que cumplen por lo menos 3 de los 5 criterios califican para presentar el SM. Los criterios referidos son tensión arterial elevada, niveles elevados de triglicéridos, bajo nivel de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad, niveles elevados de glucemia en ayunas y obesidad central. Debido a su enorme frecuencia, el SM presenta importancia clínica y de salud pública, aun en sus estadios más tempranos, debido a que promueve la aterosclerosis y determina el escenario para la aparición de diabetes.

En relación con el paradigma presentado, el impacto en la obesidad está dado por el patrón de lípidos que corresponde a la forma en que el exceso de grasa es almacenado y es este perfil graso el que, a su vez, tiene influencia en la secreción de adipocitoquinas y en el flujo de ácidos grasos libres. El efecto combinado de estos factores determina la sensibilidad a la insulina de los órganos blanco -músculo e hígado- y el compromiso del sistema vascular por la alteración de la función endotelial. La resistencia periférica a la insulina y la disfunción endotelial son los promotores más tempranos de enfermedad futura, en particular cardiovascular, y de alteración en el metabolismo de la glucosa que finalmente se manifiesta como diabetes tipo 2.

Grado de obesidad y riesgo metabólico

La clasificación del grado de obesidad en los adultos determina que un índice de masa corporal (IMC) de 30 kg/m² o más se corresponda con la obesidad clase 1, el IMC entre 35 y 39.9 kg/m², con la obesidad clase 2, y un IMC a partir de 40 kg/m² como obesidad clase 3. Hasta el momento no existe una clasificación similar para describir el grado de obesidad en niños y adolescentes, salvo para la definición que establece el IMC entre los percentilos 85 y 95 como riesgo de sobrepeso. Varios estudios mostraron que el grado de obesidad tiene un impacto negativo en el perfil metabólico de los jóvenes obesos. Los resultados de diferentes estudios efectuados en niños y adolescentes con obesidad señalaron que aquellos ubicados en el percentilo 99 (muy obesos) están en riesgo extremo de presentar los componentes del SM y de pertenecer en la adultez a la clase de obesidad 2-3. Además, es de destacar que la frecuencia de aparición de SM, independientemente de la definición a utilizar, es significativa entre niños y adolescentes con sobrepeso y obesidad moderada y no sólo está limitada a la obesidad grave.

Impacto del perfil de lípidos

La obesidad no necesariamente implica enfermedad en la infancia o en la adultez y, si bien es la causa de mayor importancia de resistencia a la insulina en niños y adolescentes, algunos jóvenes obesos pueden ser muy sensibles a la insulina y, por ende, tener riesgo reducido de efectos adversos cardiovasculares y metabólicos mediados por la resistencia a la insulina. Las diferencias en la sensibilidad a la insulina se atribuyen a diferentes patrones de perfil lipídico, en tanto que aquellos con marcada resistencia a la insulina se caracterizan por un incremento en el depósito de lípidos en los compartimentos viscerales e intramiocelulares.

Depósito de lípidos intramiocelulares

El depósito de lípidos intramiocelulares (LIMC) tiene lugar en los estadios tempranos de la obesidad infantil y está asociado directamente con la sensibilidad periférica a la insulina; sin embargo, no todos los niños obesos tienen niveles incrementados de LIMC y los que no los tienen son mucho más sensibles a la insulina. La pregunta que es objeto de investigaciones es por qué el depósito de LIMC difiere entre personas que parecen ser igualmente obesas y comparten aspectos comunes de estilo de vida y hábitos alimentarios.

Los efectos de la acumulación de LIMC sobre la respuesta de los miocitos al estímulo con insulina no están causados por el almacenamiento de triglicéridos per se, sino que los ácidos grasos derivados de la acumulación de LIMC causan una alteración de la vía de transducción de la insulina que conduce a una reducción de la captación de glucosa.

Depósito de grasa abdominal

La obesidad superior manifestada clínicamente por el incremento en la circunferencia de la cintura está asociada con enfermedad cardiovascular y con diabetes tipo 2. El efecto adverso de la obesidad superior está involucrado en la acumulación de grasa intraabdominal; la mayor fuente de ácidos grasos libres circulantes es el tejido graso y es posible asumir que, con una mayor adiposidad, existirá un incremento en el flujo de ácidos grasos libres.

La grasa visceral ha sido propuesta como la causa de la resistencia a la insulina, pero la medida en que esta relación genera un incremento en la secreción de ácidos grasos libres es poco clara. Cuando la grasa visceral se examina in vitro, se observa que segrega cantidades aumentadas de mediadores inflamatorios; de forma similar, los sujetos obesos con mayor grado de adiposidad visceral muestran mayor número de marcadores de inflamación sistémica. La contribución de la grasa visceral a la aparición de la inflamación crónica subclínica observada en algunas personas con obesidad puede ser el enlace causal entre la adiposidad visceral y el SM, así como de la morbilidad resultante. De este modo, los adultos que presentan adiposidad visceral tienden a manifestar resistencia a la insulina, hipertensión, estado de hipercoagulación y dislipidemia en comparación con aquellas personas obesas con niveles bajos de grasa visceral. El incremento de la adiposidad visceral ha estado también relacionado con un mayor perfil metabólico aterogénico observado en la infancia. La grasa visceral ha mostrado relación con un mayor nivel de resistencia a la insulina y una respuesta secretoria más baja a la insulina en niños obesos y en adolescentes, lo que potencialmente puede deteriorar el metabolismo de la glucosa.

Depósitos de grasa en el hígado

El hígado graso no alcohólico representa la infiltración grasa del hígado sin el antecedente del consumo excesivo de alcohol y el espectro de esta alteración varía del estado de esteatosis al de esteatohepatitis por el agregado de un componente inflamatorio. La acumulación de grasa en el hígado está caracterizada por una esteatosis hepática macrovesicular y es el resultado de un desequilibrio entre la producción y la utilización de los triglicéridos. Existen 3 fuentes que pueden incrementar el depósito hepático de ácidos grasos libres; un factor alimentario específico que contribuye a la lipogénesis hepática es la fructosa. Al mismo tiempo, los factores que reducen la acumulación hepática de ácidos grasos corresponden a la síntesis de triglicéridos y de fosfolípidos o la oxidación de los ácidos grasos. Las lipoproteínas de muy baja densidad y los quilomicrones remanentes también contribuyen a la síntesis de triglicéridos hepáticos y a su almacenamiento.

Patrones de almacenamiento de grasa intracelular

La acumulación de LIMC, como se señaló anteriormente, está asociada a la resistencia periférica a la insulina; en general, esta observación es correcta pero tiene una excepción: los atletas entrenados presentan niveles semejantes de LIMC al de los pacientes obesos diabéticos. Dado que los atletas entrenados son muy sensibles a la insulina y presentan bajo porcentaje de grasa corporal, entonces deben almacenar las grasas en los miocitos en un patrón ventajoso y que posibilite la utilización eficaz de los ácidos grasos en el tiempo del ejercicio.

Depósito de grasa e «inflamación subclínica»

Los hallazgos recientes indican que la obesidad y la resistencia a la insulina están asociadas a la inflamación crónica subclínica. Las respuestas inmune y metabólica están fuertemente ligadas, ya que ambas derivan de estructuras similares, presentes aun en organismos primitivos. Es razonable asumir que los patrones de regulación son compartidos por los sistemas metabólicos e inmunológicos y responden a los estímulos de forma similar. El tejido adiposo no es un simple reservorio de energía almacenada en forma de triglicéridos, pero tiene utilidad como un activo órgano secretor que elimina numerosos péptidos y citoquinas en la circulación. Esta producción no regulada de adipocitoquinas participa en la aparición de enfermedad vascular y metabólica asociada a la obesidad. Además, en la medida que se incrementa el grado de obesidad, el tejido adiposo se ve infiltrado por macrófagos, que son la mayor fuente de citoquinas proinflamatorias que inician el proceso que antecede a la aparición de resistencia a la insulina así como el de la disfunción endotelial. Por el contrario, los niveles de adiponectina, un marcador antiinflamatorio, se reducen con los mayores niveles de obesidad y de resistencia a la insulina.

Conclusión

La obesidad es la causa principal de resistencia a la insulina en la infancia y posiblemente es la resistencia a la insulina la que conduce a la mayoría de las comorbilidades asociadas con la obesidad. En general, en la medida en que la obesidad se incrementa, de igual forma lo hace el riesgo de enfermedad, y entre individuos con el mismo grado de obesidad es el perfil de lípidos el que determina el perfil metabólico; el incremento en el depósito de grasa en el espacio visceral, en el músculo y en el hígado está asociado con la menor sensibilidad a la insulina y un perfil metabólico desfavorable que, a su vez, está genéticamente determinado, como también se ve influido por los factores del entorno.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología