Analizan la Rentabilidad de los Diferentes Tratamientos para el Trastorno Disfórico Premenstrual

• AUTOR : Rendas-Baum R, Yang M, Gricar J y Wallenstein GV
• TITULO ORIGINAL : Cost-Effectiveness Analysis of Treatments for Premenstrual Dysphoric Disorder
• CITA : Applied Health Economics and Health Policy 8(2):129-140, 2010
• MICRO : La estrategia más rentable para el inicio del tratamiento del trastorno disfórico premenstrual es la utilización de anticonceptivos orales combinados de drospirenona y etinilestradiol.

Introducción

Los trastornos premenstruales implican una carga importante, tanto para la sociedad como para las mujeres individualmente, debido a que suponen un alto gasto en recursos médicos, tratamientos y menor productividad. El síndrome premenstrual afecta a muchas mujeres en edad reproductiva, entre un 12.6% y un 31%. Además, entre un 3% y un 8% de las mujeres presentan formas graves del síndrome premenstrual, conocidas como trastorno disfórico premenstrual (TDPM).

Las terapias más comunes para el TDPM incluyen los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Estos fármacos, aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del TDPM, incluyen la sertralina, la fluoxetina y la paroxetina. Sin embargo, aproximadamente el 40% de las pacientes no se beneficia con este tratamiento. Además, muchas mujeres se rehúsan a tomar medicación psiquiátrica.

Recientemente, la FDA autorizó el uso de un anticonceptivo oral combinado, que contiene 3 mg de drospirenona y 20 µg de etinilestradiol (DRO/EE), para el tratamiento del TDPM. Este anticonceptivo se administra con un régimen de 24 días de comprimidos activos seguidos de 4 días de placebo. Se ha comprobado una importante reducción de los síntomas físicos y psicológicos en las pacientes con TDPM que consumen este fármaco.

Los autores realizaron este ensayo para determinar la rentabilidad de las cuatro drogas mencionadas. Se seleccionaron mujeres en edad fértil que presentaban TDPM y se evaluaron los resultados clínicos y los costos asociados con los diferentes tratamientos.

Métodos

La intervención consistió en una visita inicial a un profesional de la salud, el comienzo de la terapia con uno de los tres ISRS o con DRO/EE durante 3 ciclos, y una visita de control al finalizar éstos. En ese momento se evaluó si la paciente había tenido un tratamiento eficaz, si la terapia había fracasado o si la paciente la había interrumpido. En los casos de fracaso terapéutico, para aquellas mujeres que no habían suspendido el tratamiento, se rotó la medicación. A las mujeres que recibían un ISRS se les ofreció DRO/EE, y las que recibían DRO/EE, fueron asignadas a un ISRS. Si bien el cambio de ISRS es una posibilidad, en este estudio no se utilizó esta estrategia, ya que el objetivo fue diferenciar los resultados entre las terapias con ISRS y con anticonceptivos. El cambio de medicación se mantuvo por 3 ciclos más y luego se realizó una última consulta médica de control.

Los costos directos calculados incluyeron los costos de las visitas médicas y de los tratamientos instaurados. No se tuvieron en cuenta los costos indirectos, como los ocasionados por otros fármacos utilizados y el ausentismo laboral, entre otros.

Los ISRS se administraron en forma diaria sin interrupciones, al igual que los envases de anticonceptivos combinados. Se contabilizó una visita médica para las pacientes que abandonaron el tratamiento, 2 para las que tuvieron un tratamiento inicial eficaz y 3 para las que necesitaron un cambio de terapia. Los precios de los fármacos, al igual que los de las consultas médicas, se calcularon de acuerdo con los valores del mercado.

Resultados

Al consultar en la bibliografía publicada, las tasas de eficacia fueron similares para la paroxetina, la sertralina y la combinación DRO/EE (48%, 47% y 47%, respectivamente). Para la fluoxetina, en cambio, la tasa de eficacia fue muy superior, del 74%. El promedio de abandono del tratamiento se ubicó entre el 15% para la fluoxetina, y el 26% para la paroxetina.

El costo de las visitas médicas fue similar, ya que varió entre 145.28 dólares para las pacientes que utilizaron paroxetina y 156.93 dólares para las que usaron sertralina. La medicación que tuvo el mayor costo para los 3 ciclos completos fue la fluoxetina (591.39 dólares), y la de menor valor fue la combinación DRO/EE (177.19 dólares).

El 64.1% de las pacientes que inició el tratamiento con DRO/EE lograron eficacia terapéutica al cabo de 6 ciclos. Esta fue la terapia de menor costo y, también, la más rentable. El inicio del tratamiento con fluoxetina fue la estrategia de mayor eficacia, del 78.9%; sin embargo, también fue la más costosa de todas las evaluadas. El costo adicional por cada paciente tratada eficazmente se calculó en 4 385 dólares con fluoxetina, en comparación con las tratadas con DRO/EE.

El aumento promedio del costo esperado entre la interrupción hacia el tercer ciclo y la finalización de los 6 ciclos fue de 472 dólares para las mujeres que pasaron de un ISRS a la combinación DRO/EE (con una eficacia esperada del 47%) y de 727 dólares para aquellas pacientes que cambiaron la asociación DRO/EE a un ISRS (con una eficacia esperada del 58%).

El valor tope definido para la estrategia modificó radicalmente la rentabilidad de cada terapéutica, con respecto a una base de 3 000 dólares. Cuando éste era el tope de dinero disponible, la fluoxetina se volvió la mejor estrategia, dado que la combinación DRO/EE tiene una tasa de eficacia < 31% y una tasa de suspensión del 40%. En contraste, cuando los topes monetarios se redujeron (por ejemplo, a 2 500 dólares), el mejor tratamiento inicial fue la asociación DRO/EE.

El inicio terapéutico con DRO/EE y fluoxetina tuvo una rentabilidad idéntica (0.37) con un tope monetario de 3 450 dólares. Con los topes económicos más bajos, la estrategia más rentable fue comenzar utilizando DRO/EE.

Discusión

Hasta hace poco, la primera opción para tratar el TDPM eran los ISRS. Sin embargo, la poca eficacia de estos fármacos, sumada a la negativa de muchas mujeres para utilizar este tipo de drogas ha llevado a buscar nuevas opciones terapéuticas. No hace mucho se aprobó el tratamiento con anticonceptivos combinados con DRO y EE con este fin.

En este estudio, los investigadores determinaron que el inicio del tratamiento con paroxetina y sertralina fueron los menos eficaces y rentables. El más rentable de todos fue la administración de DRO/EE, seguida por el tratamiento con fluoxetina. El incremento del costo de un tratamiento eficaz con fluoxetina fue de 4 385 dólares, mayor que el tratamiento eficaz con DRO/EE. A pesar de ser más cara, la terapia con fluoxetina fue la más eficaz de todas. Cuando el tope económico fue de 3 450 dólares, la estrategia más rentable fue el uso de fluoxetina. Por el contrario, con topes inferiores a este monto, el tratamiento más rentable fue la DRO/EE. Además, la probabilidad de que la combinación de DRO/EE fuera más rentable con valores tope < 2 200 dólares fue > 0.5. Sin embargo, fue difícil evaluar qué precio se disponen a pagar las pacientes para afrontar su tratamiento para el TDPM. Los autores declaran que es necesario realizar estudios que investiguen este aspecto, para explorar mejor el valor relativo de estos tratamientos.

Es necesario describir las limitaciones de este trabajo. En primer lugar, no se incluyeron muchas variables que modifican los costos asociados con el TDPM, como el costo relacionado con los efectos adversos de los ISRS. Las reacciones adversas tienen un impacto económico, ya que afectan la productividad del individuo, pero también alteran el bienestar psicológico de las pacientes. Además, son una causa importante de abandono del tratamiento, lo cual también reduce sus tasas de eficacia. Al no tener en cuenta estos datos, se puede haber reforzado la rentabilidad de la combinación DRO/EE, aunque si se consideraba que la fluoxetina mejora la productividad, su rentabilidad habría subido. Asimismo, el tratamiento anticonceptivo tiene como ventaja un menor perfil de efectos adversos asociados. Además, muchas mujeres que consumen ISRS también utilizan anticonceptivos orales combinados para prevenir los embarazos no deseados, lo cual igualmente apoya la rentabilidad del uso de DRO/EE. En segundo lugar, el período de duración del ensayo fue corto, ya que 6 ciclos tal vez no representen adecuadamente los efectos logrados para paliar un síndrome crónico. En tercer lugar, como se mencionó anteriormente, en este estudio no se realizaron modificaciones entre los diferentes ISRS, lo cual es una estrategia permitida y utilizada cuando el primer ISRS administrado no resulta eficaz.

No obstante, los expertos señalan que la estrategia más rentable para el inicio del tratamiento del TDPM es la utilización de anticonceptivos orales combinados de DRO y EE, por sobre la administración de cualquier otro tipo de ISRS.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología