Analizan la Rentabilidad de los Tratamientos Quirúrgicos de la Hiperplasia Prostática Benigna

• TITULO: Analizan la Rentabilidad de los Tratamientos Quirúrgicos de la Hiperplasia Prostática Benigna
• AUTOR: Armstrong N, Vale L, Pickard R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Surgical Treatments for Men with Benign Prostatic Enlargement: Cost Effectiveness Study
• CITA: BMJ 338(7704):1187-1190, May 2009
• MICRO: La implementación escalonada de tratamientos parece la opción más rentable para el tratamiento quirúrgico de la hiperplasia prostática benigna. Se destaca, en particular, la vaporización sucedida de la enucleación por láser de holmio.

 Introducción

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es la principal causa de síntomas del tracto urinario inferior en los varones, con una prevalencia cercana al 30% en los sujetos de más de 60 años. Se recomienda la resección transuretral (RTU) mediante endoscopia en aquellos individuos sin respuesta terapéutica después de un tratamiento farmacológico o conductual. Pese al elevado porcentaje de resultados beneficiosos, la RTU puede asociarse con complicaciones, por lo cual se han propuesto otras alternativas quirúrgicas.

En un artículo previo, los autores concluyeron afirmando que estos nuevos tratamientos mejoran los síntomas y reducen los riesgos, si bien se asocian con mayores tasas de retratamiento en comparación con la RTU. A pesar de esta menor eficacia, algunos pacientes prefieren reducir el riesgo relacionado con el procedimiento, mientras que una minoría opta por técnicas más eficaces, pero con mayor morbilidad.

En este ensayo, los expertos se propusieron determinar la rentabilidad de los tratamientos secuenciales quirúrgicos por medio de un modelo de análisis.

Métodos

Los autores evaluaron los costos de cada una de las opciones terapéuticas y su repercusión sobre los años de vida ajustados por la calidad (AVAC). Se consideró terapia convencional a la RTU, con la posibilidad de un segundo procedimiento similar en caso de fracaso terapéutico o de recidiva de los síntomas obstructivos.

Las demás alternativas de tratamiento se clasificaron en mínimamente invasivas (sin acciones sobre los tejidos y de control ambulatorio), como la termoterapia transuretral con microondas, la resección tisular (con el uso de fuentes de energía, como la vaporización por diatermia [VD]) y la resección subtotal de la próstata por medio de la enucleación con láser de holmio (ELH). En el contexto de este análisis, la vaporización con láser de fosfato de potasio y titanio se consideró un sustituto de la VD.

Participaron pacientes con HPB que requerían una RTU debido a la presencia de síntomas del tracto urinario inferior, con un puntaje > 7 en el International Prostate Symptom Score. La media de edad del grupo de estudio fue de 70 años, en coincidencia con el promedio de edad de los varones que requieren estos procedimientos.

Se elaboró un modelo de Markov en el que se incluyeron la secuencia de eventos y la categoría del estado de salud de los sujetos (tratamiento, remisión, ausencia de remisión, remisión con incontinencia, remisión sin incontinencia o fallecimiento). Se establecieron ciclos de evaluación trimestrales, con una proyección de análisis de 10 años. En el procesamiento de los costos se consideraron los gastos hospitalarios y aquellos relacionados con los insumos complementarios, las eventuales transfusiones de sangre y los medicamentos. Asimismo, mediante un modelo de simulación de Monte Carlo se llevó a cabo un estudio complementario de sensitividad.

Resultados

Los autores aseguran que, en aquellos pacientes sin respuesta terapéutica o con recaídas, la utilización inicial de VD sucedida de ELH resultó un procedimiento rentable, con una probabilidad de 0.85 en caso de disposición de pagar un umbral de 20 000 libras esterlinas por cada AVAC ganado. En líneas generales, sostienen que la realización de terapias escalonadas iniciadas con una VD se asoció con el incremento de la eficacia y con el descenso de los costos. Se destacaron de manera especial la sucesión de DV y ELH o de DV y RTU, que pareció rentable ante la disposición de pagar un umbral superior a 80 000 libras esterlinas por cada AVAC ganado. Sin embargo, la DV como esquema terapéutico único pareció rentable cuando el umbral de disposición fue de 5 000 libras esterlinas por cada AVAC.

Por otra parte, mediante el análisis de sensitividad (n = 25 000) se observó que los cocientes incrementales de rentabilidad fueron similares, con la excepción de la realización sucesiva de VD y RTU con eventual repetición. Entre los efectos de desagregación, se señala que la mayor parte del tiempo invertido se relacionó con la remisión, que fue menor con el uso de termoterapia transuretral con microondas y vaporización con láser de fosfato de potasio y titanio, mientras que fue más prolongada cuando la terapia se inició con VD.

Discusión

Los expertos aseguran que la sucesión de VD y ELH representa un esquema terapéutico rentable en el contexto de un umbral de disposición para pagar de 20 000 libras esterlinas por cada AVAC ganado. Estos resultados no se modificaron con la aplicación del análisis de sensitividad. Asimismo, en este modelo no se comprobaron ventajas relacionadas con la termoterapia transuretral con microondas. Por otra parte, la monoterapia con ELH sólo resultó rentable en un umbral comprendido entre las 7 600 y 9 500 libras esterlinas y parece una opción apropiada en la fase final de la secuencia de tratamiento en aquellos individuos con recaídas después de una RTU o una VD.

En otro orden, destacan la importancia de la ausencia de rentabilidad relacionada con la vaporización con láser de fosfato de potasio y titanio, dado que esta técnica ha ganado popularidad como consecuencia de su simplicidad y del menor riesgo de hemorragia. Por lo tanto, los investigadores afirman que los datos disponibles no permiten avalar su utilización irrestricta en la práctica cotidiana.

Por otra parte, reconocen que la aplicación de tratamientos escalonados fue más eficaz que la indicación de una monoterapia quirúrgica. De esta manera, parece apropiado el inicio del tratamiento con técnicas económicas como la VD, con la posibilidad de disponer de métodos de ELH en un número limitado de centros especializados, para su utilización en caso de fracaso terapéutico o recidiva.

Los autores admiten como limitaciones del análisis tanto el sesgo relacionado con la información de costos de los National Health Services de Inglaterra como la inclusión de distintas fuentes de energía para los procedimientos de vaporización. No obstante, señalan como ventajas la consideración de una gran variedad de tratamientos posibles, por un lado, y la revisión sistemática y rigurosa de la bibliografía disponible, por el otro.

Conclusiones

Los expertos aseguran que, en función de los datos disponibles, la realización inicial de una VD sucedida de ELH o de RTU representa una estrategia rentable para el tratamiento quirúrgico de los síntomas asociados con la HPB. Del mismo modo, la monoterapia con ELH o con VD también podría resultar una alternativa rentable.

Especialidad: Bibliografía - Urología