Analizan la Rentabilidad del Cinacalcet en el Tratamiento del Hiperparatiroidismo Secundario

• AUTOR : Eamdi M, Pradelli L, Iannazzo S, Pontoriero G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Economic Evaluation of Cinacalcet in the Treatment of Secondary Hyperparathyroidism in Italy
• CITA : Pharmacoeconomics 28(11):1041-1054, 2010
• MICRO : El cinacalcet mejora los niveles de PTH, Ca y P en pacientes con enfermedad renal crónica que sufren hiperparatiroidismo secundario. Un reciente modelo farmacoeconómico llevado a cabo en Italia sugiere que la adición de cinacalcet al tratamiento estándar del hiperparatiroidismo secundario presenta una rentabilidad aceptable.

 

Introducción

Muchos pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) sufren hiperparatiroidismo secundario (HPTS), que se caracteriza por la presencia de hiperplasia de las glándulas paratiroides y elevada secreción de parathormona (PTH). El HPTS produce alteraciones en el metabolismo del calcio (Ca) y del fósforo (P), y se asocia con un incremento en el riesgo de calcificación cardiovascular, disfunción arterial, fracturas óseas, morbilidad y mortalidad. Las normativas actuales recomiendan intervalos óptimos específicos para las concentraciones séricas de Ca, P y PTH, así como para el producto Ca x P, en los pacientes con ERC en diferentes estadios.

El abordaje tradicional del HPTS en la ERC en estadio 5 depende básicamente de tres estrategias: en primer lugar, controlar el nivel de P mediante la restricción en la ingesta de fosfatos, la optimización de su eliminación por medio de la diálisis y la administración de agentes ligadores de fosfatos; en segundo lugar, modular el equilibrio del Ca mediante la administración de un suplemento dietario de Ca y el logro de una concentración adecuada de este mineral en el dializado, y en tercer lugar, suprimir los niveles de PTH con el uso de esteroles activos de la vitamina D. Estas estrategias de tratamiento se ven limitadas por el posible riesgo de aumento en los niveles séricos de P, Ca y del producto Ca x P. Sólo una pequeña proporción de pacientes en hemodiálisis consiguen los objetivos propuestos en las normativas.

Los calcimiméticos son una nueva clase de agentes terapéuticos que actúan directamente sobre los receptores que censan Ca, principales reguladores de la síntesis y secreción de PTH y de la proliferación celular en la paratiroides. Hasta el momento, el cinacalcet es el único fármaco aprobado para uso clínico en pacientes con ERC en estadio 5. Esta sustancia, cuando se administra junto con el tratamiento estándar, puede alcanzar una disminución a largo plazo en los niveles séricos de PTH y contribuir así con el logro de los objetivos de las normativas vigentes. Sin embargo, aún se está investigando si el mejor cumplimiento de estos objetivos, especialmente en relación con la PTH, se traduce en mejores resultados clínicos.

El tratamiento con cinacalcet es más costoso que la terapia estándar, por lo que requiere una evaluación farmacoeconómica completa. Con este objetivo, los autores del presente trabajo elaboraron un modelo de simulación para evaluar la repercusión farmacoeconómica de la adición de cinacalcet al tratamiento estándar, desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud italiano.

Métodos

Se utilizó un modelo probabilístico para simular los efectos del cinacalcet sobre los niveles de Ca, P y PTH en pacientes con HPTS que se realizan diálisis. Para cada paciente, se simularon dos alternativas terapéuticas: por un lado, el tratamiento estándar, basado principalmente en esteroles de la vitamina D y agentes ligadores de fosfatos; y por el otro, el cinacalcet junto con el tratamiento estándar. Durante la simulación se registró la aparición de fracturas y eventos cardiovasculares, los cuales deterioran la calidad de vida y generan costos por hospitalización.

La información utilizada para el modelo fue extraída de un reciente estudio multicéntrico abierto de 23 semanas de duración, del cual participaron pacientes en hemodiálisis con HPTS no controlado. Estos pacientes fueron distribuidos aleatoriamente para recibir el tratamiento convencional o el régimen basado en cinacalcet. El objetivo original del estudio era evaluar la eficacia de este último. Para el presente trabajo, la información de los pacientes fue analizada nuevamente de forma tal de calcular el porcentaje de cambio en los niveles de PTH, Ca y P desde los valores basales hasta los obtenidos al finalizar el ensayo. Estos valores fueron incorporados al modelo de simulación para evaluar las tendencias en las concentraciones de PTH, Ca y P con cinacalcet y sin él.

Asimismo, se calculó la probabilidad de mortalidad para cada paciente en cada momento en función del sexo, la edad y los niveles de PTH, Ca y P, así como la probabilidad de eventos cardiovasculares, fracturas y necesidad de paratiroidectomía quirúrgica en relación con dichos niveles. También, se calculó la expectativa de vida ajustada por calidad (EVAC) para cada paciente. Los eventos cardiovasculares y las fracturas fueron considerados como factores capaces de reducir la calidad de vida.

Los costos fueron evaluados según la perspectiva del Sistema Nacional de Salud italiano para 2009. Se tomaron en cuenta los costos de adquisición del cinacalcet, así como los del tratamiento estándar, la diálisis, el abordaje de eventos cardiovasculares y fracturas y los procedimientos quirúrgicos.

Resultados

La eficacia del cinacalcet y la del tratamiento estándar fueron estimadas en relación con los cambios en los niveles de Ca, P y PTH, por lo que fue posible calcular los valores de estos parámetros para cada paciente en cada momento de la simulación. El principal indicador de la eficacia del fármaco fue el tiempo durante el cual dichos parámetros se mantuvieron controlados, es decir, por debajo del límite superior recomendado por las normativas vigentes (tiempo dentro del intervalo [TI]). Los niveles séricos, ajustados según sexo y edad, se correlacionaron con la mortalidad y morbilidad, y permitieron calcular la expectativa de vida, la EVAC y los costos totales.

En consecuencia, el tratamiento con cinacalcet obtuvo un incremento promedio en el TI de 5.26 + 6.59 años controlados/paciente para la PTH, de 3.63 + 6.87 años controlados/paciente para el Ca y de 1.70 + 6.66 años controlados/paciente para el P. A su vez, para el factor Ca x P, la ganancia en el TI fue de 2.36 + 6.58 años controlados/paciente y, si se toman en cuenta los cuatro parámetros en conjunto, este valor se incrementó 2.68 + 5.55 años controlados/paciente.

Igualmente, el cinacalcet logró una extensión promedio en la expectativa de vida de 1.20 + 3.75 años de vida y un incremento en la EVAC de 0.89 + 2.59 años de vida ajustados por calidad (AVAC), a un costo diferencial de 59 999 + 127 831 euros. Este cálculo incluyó los costos por diálisis, los cuales generan un sesgo negativo en relación con el fármaco evaluado. Si se excluyen los costos por diálisis, el costo diferencial fue de 28 161 + 47 277 euros.

El cociente incremental de rentabilidad (CIR) es una medida de compensación entre costos y beneficios, e indica el costo incremental de cada unidad de beneficio (TI, expectativa de vida o EVAC). Al considerar el beneficio del tratamiento con cinacalcet en términos del TI para PTH, Ca, P y todos los parámetros, el CIR obtuvo valores de entre 11 407 euros (PTH) y 35 275 euros (P) por paciente/año dentro del intervalo. Al considerar la expectativa de vida, el CIR promedio de cinacalcet comparado con el tratamiento estándar fue de 50 012 euros por año de vida; y al considerar la EVAC, el CIR promedio fue de 67 361 euros por AVAC. Las mismas cifras calculadas excluyendo los costos por diálisis son de 23 473 euros por año de vida y de 31 616 euros por AVAC.

Finalmente, se estimó el umbral de rentabilidad considerado como aceptable. El cinacalcet, comparado con el tratamiento estándar, tendría un 91% de probabilidad de ser rentable para un umbral de rentabilidad de 75 000 euros promedio por paciente para ganar un AVAC, lo que equivaldría a un año en perfecta salud. Si esta estimación se realiza sin tomar en cuenta los costos por diálisis, la probabilidad del cinacalcet de ser rentable asciende al 96% para un umbral de rentabilidad de 40 000 euros.

Discusión y conclusión

El principal efecto del cinacalcet informado en los ensayos clínicos es su habilidad para controlar los niveles séricos de PTH, Ca y P en pacientes con HPTS. Actualmente, varios estudios están investigando los efectos del agente a largo plazo sobre distintos factores, tales como mortalidad y morbilidad, pero aún no hay datos concluyentes. No obstante, la información disponible indica que el tratamiento con cinacalcet estaría asociado con una reducción en la mortalidad y en el riesgo de paratiroidectomía quirúrgica, fracturas y eventos cardiovasculares.

Dos modelos económicos sobre el uso del cinacalcet han sido descriptos previamente en la bibliografía. Los autores señalan que el presente modelo tiene ventajas con respecto a los modelos previos, dado que en éste se han tomado en cuenta los niveles de PTH, Ca y P, y no sólo los de PTH, como sucedía con los anteriores. El presente modelo ha generado una tendencia casi continua en el tiempo para los tres parámetros mediante una simulación probabilística de pacientes. Además, los parámetros de eficacia derivan de un estudio clínico que tiene un diseño naturalístico, lo cual resulta más cercano a la práctica clínica que los ensayos previos.

Con el presente modelo se obtuvo una mayor supervivencia promedio (EVAC) predicha en comparación con los modelos anteriores. Esta diferencia lleva a un mayor costo promedio y a una mayor diferencia entre costos. Sin embargo, la supervivencia promedio estimada en este trabajo coincide con los datos disponibles para los pacientes con ERC en estadio 5 de entre 45 y 65 años, los cuales tienen una mediana de supervivencia de alrededor de 12 años (aproximadamente, un promedio de 17 años).

Asimismo, el efecto de incluir los costos por diálisis también difiere entre este modelo y los anteriores, lo cual podría tener que ver con la mayor supervivencia predicha en el primero. De hecho, los costos por diálisis representaron alrededor del 15% de la diferencia de costo total en uno de los modelos previos, en comparación con un 50% de esta diferencia en el presente análisis.

Los autores reconocen que una importante limitación de este modelo está dada por la falta de información con respecto a la calidad de vida percibida por los pacientes en diálisis. También, plantean el tema del cumplimiento del tratamiento en la práctica clínica, el cual no fue considerado, ya que es muy difícil incluirlo en un modelo de estas características.

Finalmente, se menciona que el análisis de rentabilidad se presenta en primera instancia con el costo por diálisis incluido. Esto afecta negativamente la evaluación del cinacalcet, ya que el agente mejora la supervivencia promedio. La diálisis es un procedimiento costoso y apenas rentable, por lo que los resultados del análisis también se expresan excluyendo los costos por diálisis.

Los autores concluyen señalando que los resultados del ensayo sugieren que el tratamiento con cinacalcet puede considerarse rentable para el tratamiento del HPTS en el ámbito de la atención de la salud en Italia, pero aún se requieren más estudios para confirmar estos hallazgos.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología