Analizan la Repercusión de la Demencia sobre la Terapia y el Cumplimiento Terapéutico de la Insuficiencia Cardíaca

• AUTOR : Rattinger G, Dutcher S, Zuckerman I y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: The Effect of Dementia on Medication Use and Adherence Among Medicare Beneficiaries With Chronic Heart Failure
• CITA : American Journal of Geriatric Pharmacotherapy 10(1):69-81, Feb 2012
• MICRO : Los individuos con insuficiencia cardíaca y enfermedad de Alzheimer tienen una menor probabilidad de recibir tratamientos fundamentados en la medicina basada en la evidencia, en comparación con los pacientes sin demencia. No obstante, el cumplimiento terapéutico parece ser elevado en individuos con síndrome demencial o sin él.

Introducción

La insuficiencia cardíaca crónica (ICC) es una enfermedad cuya incidencia y prevalencia se incrementan con el envejecimiento. La ICC constituye una afección asociada con costos elevados en los beneficiarios del sistema Medicare, debido a que representa la causa más frecuente de internación en los adultos de edad avanzada. Se señala que la ICC puede enfocarse de forma ambulatoria cuando se establece un abordaje eficaz de estos pacientes. Se han demostrado los beneficios de la indicación sistemática de fármacos específicos, al tiempo que la adecuada adhesión al tratamiento se relaciona con una reducción de las internaciones y de la mortalidad.

No obstante, la presencia de comorbilidades es frecuente en los sujetos de edad avanzada. La enfermedad de Alzheimer y las afecciones relacionadas (EAAR) se ha vinculado en estos enfermos con un tratamiento inadecuado de las alteraciones cardiovasculares, como la ICC. En este contexto, se reconoce un incremento de los costos en salud, como consecuencia de la mayor cantidad de hospitalizaciones y una duración más prolongada de las internaciones en los sujetos en los que coexisten la ICC y la EAAR.

En este ensayo, se describe la utilización y la adhesión a la terapia de la ICC en individuos con EAAR o sin ella, con el fin de definir el enfoque de la ICC en estos enfermos.

Pacientes y métodos

Se identificó para el bienio 2006-2007 a los beneficiarios del sistema Medicare que padecían ICC, a partir de la base de datos Chronic Condition Data Warehouse (CCW). En los registros de la CCW, se analizaban 21 enfermedades crónicas predefinidas, entre las que se citan la ICC y la EAAR. Se restringió el análisis a los planes A, B y D de Medicare, en términos de las prescripciones de fármacos y las prestaciones de salud. Se excluyeron los sujetos de otros planes y aquellos fallecidos antes de enero de 2007, con el objetivo de considerar al menos un año completo de observación.

Se definió como caso de EAAR a todo paciente con un diagnóstico médico de demencia en sujetos internados, bajo cuidados domiciliarios o ambulatorios. Los tratamientos indicados para la ICC se seleccionaron en función de las normativas sugeridas por el American College of Cardiology y la American Heart Association e incluyeron los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II), ciertos betabloqueantes (carvedilol, bisoprolol, metoprolol), los antagonistas de la aldosterona y algunos vasodilatadores. Estos fármacos forman parte de las normativas debido a que se han asociado con un mejor pronóstico, reducción de la mortalidad o ambos criterios de valoración, de acuerdo con los postulados de la medicina basada en la evidencia (MBE). Se analizaron, además, otros productos que se utilizan en pacientes con ICC, aunque no se han demostrado sus beneficios sobre el pronóstico o la mortalidad (diuréticos, digitálicos, antagonistas seleccionados de los canales de calcio).

Se estimaron 2 parámetros relacionados con el modelo de MBE para el período de análisis, que incluyeron un indicador de utilización de los tratamientos (al menos 1 prescripción de fármacos de una clase para la ICC) y el cociente de posesión de la medicación (CPM), definido como la suma de los días de todas las prescripciones en un período dado. Otras covariables incluidas en el modelo de análisis fueron la edad, el sexo, la etnia, el área geográfica y las comorbilidades. Se eligieron tres umbrales diferentes para definir una adhesión inadecuada a la terapia (CPM inferior a 0.50, 0.80 o 0.90). Todos los datos reunidos se procesaron mediante modelos multivariados y se aplicó un análisis adicional de sensibilidad con restricción del CPM para la presencia de más de una prescripción para una clase de fármacos.

Resultados

Un total de 9 827 pacientes con diagnóstico de ICC cumplían con los criterios de inclusión. La media de edad de la cohorte era de 75.4 ± 11.6 años, con un predominio de mujeres (60.7%). El 54% de los participantes recibían un subsidio por bajos ingresos para el plan D de Medicare.

Se señala que el 24.2% de los pacientes (n = 2 379) presentaban un diagnóstico de EAAR en los registros de Medicare. Este subgrupo de sujetos se caracterizaba por una edad significativamente mayor y por un incremento en la proporción de otras comorbilidades, como fibrilación auricular, insuficiencia renal crónica, fractura de cadera, osteoporosis y arteriopatía periférica, entre otras. En cambio, otras afecciones eran menos frecuentes entre los sujetos con EAAR en comparación con los pacientes que no presentaban demencia (dislipidemia, enfermedad valvular cardíaca).

En general, el 96.3% de la cohorte de análisis recibió al menos una prescripción de tratamiento para ICC durante el período considerado. En comparación con los individuos sin EAAR, una proporción significativamente menor de sujetos con ICC y EAAR recibió tratamiento farmacológico de acuerdo con las normativas de MBE (p < 0.0001). Asimismo, esta distinción se observó para el uso de diuréticos y digitálicos, si bien la diferencia entre ambos subgrupos fue de menor magnitud. Como contrapartida, las prescripciones de antagonistas cálcicos resultó significativamente mayor entre los sujetos con EAAR (p = 0.008). En términos de las 5 clases de fármacos indicados en función de la MBE, el 77.1% de la cohorte global recibió al menos una prescripción de IECA o ARA-II y en el 56.7% de los participantes se indicó al menos una vez una prescripción de betabloqueantes. El uso de IECA, ARA-II, betabloqueantes y antagonistas de la aldosterona fue significativamente más frecuente en los individuos sin EAAR. La indicación de vasodilatadores fue similar en ambos subgrupos.

Además, los investigadores verificaron valores de CPM significativamente más elevados en los sujetos con EAAR en relación con el uso de fármacos fundamentados en la MBE, así como de diuréticos. Esta tendencia a una mayor adhesión al tratamiento en los pacientes con EAAR, en comparación con los enfermos sin demencia, se verificó para la totalidad de las clases de fármacos, aunque solo alcanzó niveles significativos para la indicación de betabloqueantes. Esta diferencia se atribuyó a la mayor proporción de individuos con EAAR que permanecieron internados en hogares de ancianos.

En un modelo estadístico ajustado, se verificó que los beneficiarios de Medicare con ICC y EAAR presentaban un uso de fármacos significativamente menor para la terapia cardiovascular, de acuerdo con las normativas de la MBE. En relación con la adhesión al tratamiento, la EAAR se asoció con una tendencia no significativa a un peor cumplimiento terapéutico, tanto en modelos ajustados como no ajustados. Estos resultados fueron similares para los distintos niveles de CPM elegidos. Asimismo, no se demostraron cambios en estas asociaciones en un análisis de sensibilidad en el cual se restringió el modelo a aquellos pacientes con al menos 1 prescripción para una clase de medicación.

Discusión

Mediante el análisis de datos recientes del plan D de Medicare, los investigadores determinaron el efecto de la demencia sobre el patrón de tratamiento de la ICC y la adhesión terapéutica. Pese al mejor acceso a la terapia que fue informado en modelos anteriores, en el presente estudio se verificó que los sujetos con ICC y EAAR se caracterizaban por una menor probabilidad de recibir una terapia fundamentada en la MBE, con la excepción del uso de vasodilatadores. Del mismo modo, se demostró un incremento de la probabilidad de emplear un tratamiento con antagonistas cálcicos. En general, estos resultados son congruentes con algunos estudios previos en los que se señaló un menor uso de medicación cardiológico en pacientes con EAAR y comorbilidad cardiovascular.

Si bien la adhesión global fue más elevada entre los enfermos tratados de acuerdo con las normativas de MBE, en los individuos con EAAR se observó un cumplimiento terapéutico levemente mayor. El ajuste estadístico en función de la internación en hogares de ancianos motivó la desaparición de estas diferencias, lo que se atribuyó a la administración detallada de estos tratamientos en el marco de la internación. En este contexto, se hace hincapié en que las intervenciones para la implementación de los protocolos de la MBE para el enfoque de la ICC pueden reducir las hospitalizaciones de causa cardiológica, en sujetos con EAAR, en especial en el marco de una elevada adhesión al tratamiento.

Conclusiones

Aunque se reconocen las limitaciones metodológicas de este modelo de análisis, los autores señalan que los individuos con ICC y EAAR tienen una menor probabilidad de recibir tratamientos fundamentados en la MBE, en comparación con los pacientes sin EAAR. Sin embargo, la adhesión global a la terapia de la ICC fue elevada, con un leve predominio de los sujetos con EAAR, como consecuencia de la intervención de los cuidadores en los hogares de ancianos. Se postula la necesidad de más investigaciones para definir la repercusión del tratamiento de la ICC fundamentado en la MBE en pacientes con EAAR sobre el pronóstico individual y social, así como sobre el riesgo y los costos de las hospitalizaciones.

Ref : CARDIO, GERIAT.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Geriatría