Analizan la Seguridad de la Vacuna contra la Hepatitis B, Antineumocócica y Antimeningocócica en el Embarazo

• AUTOR : Markis M, Polyzos K, Falagas M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Safety of Hepatitis B, Pneumococcal Polysaccharide and Meningococcal Polysaccharide Vaccines in Pregnancy: A Systematic Review
• CITA : Drug Safety 35(1):1-14, 2012
• MICRO : Globalmente, la información disponible sugiere que la aplicación de estas vacunas no se asocia con efectos teratogénicos o con mayor riesgo de parto pretérmino o de aborto espontáneo. Sin embargo, debido al escaso número de trabajos con metodología adecuada, los resultados deben interpretarse con mucha cautela.

Introducción

La pandemia de 2009 por el virus H1N1, asociada con importante morbilidad y mortalidad, especialmente en las embarazadas, puso una vez más de manifiesto la necesidad de la inmunización en estas mujeres, una actitud que, sin embargo, sigue motivando preocupación.

Las vacunas con virus vivos están contraindicadas durante la gestación por el posible riesgo de transmisión del virus al feto, en tanto que las vacunas inactivadas pueden ocasionar efectos adversos por los adyuvantes y conservadores y, posiblemente, trastornos en la evolución obstétrica como consecuencia de la inmunomodulación. Por este motivo, señalan los autores, los beneficios y riesgos deben ser particularmente contemplados en estos casos. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan, sin embargo, la vacunación rutinaria contra la influenza y la consideración especial de la inmunización contra el tétanos y la difteria, contra el virus de hepatitis B (VHB), meningococo y rabia, según el contexto. La información disponible indica que la inmunización contra la influenza, el tétanos y la difteria es segura. En la presente revisión, los autores analizan la seguridad de la vacuna contra el VHB y de las vacunas antineumocócica (VAN) y antimeningocócica (VAM).

Materiales y métodos

Se efectuó una búsqueda sistemática en PubMed y Scopus, hasta mayo de 2011. También se revisó la base de datos Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), un programa de vigilancia a cargo de los CDC y de la Food and Drug Administration, el Vaccines and Medications in Pregnancy Surveillance System (VAMPSS) y los registros de la farmacéutica Merck. Los estudios debían aportar información sobre los efectos adversos, la evolución de la gestación, las complicaciones del parto, las anormalidades congénitas y la mortalidad y el desarrollo neonatal. Se identificaron 8 090 artículos, 18 de los cuales fueron aptos para la revisión; seis trabajos permitieron evaluar la seguridad de la vacuna contra el VHB, otros seis evaluaron la VAN, y tres analizaron la VAM. En los tres estudios restantes, aleatorizados y controlados, se compararon la VAN y la VAM. La base de datos VAERS, entre 1990 y 2011, incluyó 88 artículos sobre la vacuna contra el VHB, dos de la VAN y uno de la VAM.

Seguridad de la vacuna contra el VHB en la gestación

Se analizaron seis estudios prospectivos (un trabajo clínico controlado y aleatorizado y cinco estudios de cohorte) que evaluaron la seguridad de esta vacuna en 381 embarazadas. En tres investigaciones se utilizó la vacuna recombinante, en tanto que en los otros tres estudios se evaluó la seguridad de la vacuna con antígeno de superficie del VHB (VASHB), purificado a partir del plasma de portadores crónicos.

El estudio controlado comparó dos o tres dosis de la vacuna recombinante en 100 mujeres de la India, inmunizadas en el segundo o el tercer trimestre de la gestación. Los autores no comunicaron efectos adversos. En una investigación de cohorte realizada en Texas se analizó la seguridad de tres dosis de vacuna recombinante en 168 pacientes. El dolor en el sitio de la aplicación fue el efecto adverso más frecuente; los índices de parto pretérmino fueron similares a los registrados en la población obstétrica en general. En otro estudio de cohorte con 16 enfermas expuestas a tres o cuatro dosis de vacuna recombinante después de la fertilización in vitro se refirió un aborto dos días después de la inmunización; las restantes mujeres dieron a luz neonatos sanos.

Un trabajo de cohorte incluyó 72 mujeres de Nigeria, quienes recibieron la VASHB en el tercer trimestre de la gestación. La frecuencia de efectos adversos locales y sistémicos y la incidencia de parto de un feto muerto (1%) fueron similares a las del grupo que recibió placebo. Otra investigación con diez mujeres inmunizadas con la VASHB a partir del primer trimestre de la gestación no refirió anomalías congénitas ni trastornos del desarrollo. El último estudio de cohorte con 15 embarazadas de la India que recibieron tres dosis de la VASHB en el segundo y el tercer trimestre tampoco comunicó complicaciones obstétricas o neonatales.

La mayoría de las participantes registradas en el VAERS entre 1990 y 2011 había recibido la vacuna recombinante poco antes de saber que estaban embarazadas. Se refirieron 28 abortos espontáneos, 12 abortos inducidos, tres partos de un feto muerto, tres nacimientos pretérmino, siete casos de hemorragia vaginal, dos neonatos con anormalidades cromosómicas y un caso de autismo. También se observaron reacciones adversas locales y sistémicas.

Seguridad de la vacuna con polisacáridos de neumococo durante la gestación

Nueve estudios prospectivos (dos de cohorte y siete ensayos clínicos controlados) analizaron la seguridad de la VAN en 795 embarazadas. En ocho estudios se aplicó la VAN polisacárida 23-valente, en el segundo o el tercer trimestre de la gestación mientras que en el último trabajo se utilizó la VAN polisacárida 14-valente.

En un estudio prospectivo, el índice de parto de un feto muerto (0.1%) entre las 279 mujeres vacunadas en el tercer trimestre fue similar al esperable en la población obstétrica (0.15%). En un trabajo a doble ciego con 12 000 mujeres adultas no se observaron diferencias en los índices de aborto espontáneo, parto de un feto muerto y defectos congénitos entre las 187 embarazadas vacunadas con la VAN y y las 167 que recibieron placebo. En otra investigación no se registraron diferencias significativas en los índices de parto pretérmino entre las 150 embarazadas no inmunizadas y aquellas asignadas a la VAN en el tercer trimestre del embarazo o luego del parto.

La frecuencia de dolor o malestar en el sitio de aplicación fue de 4% a 72% según las series; se produjo edema en menos de 5% a 36% y fiebre entre 0% y 0.9% de los casos. La incidencia de parto de un feto muerto fue de 0% a 5.3%; sin embargo, la complicación sólo se presentó en Papúa Nueva Guinea (9 de 466; 1.9%) y en Gambia (4 de 130; 3.1%). Las cifras fueron las esperables. Entre las mujeres vacunadas en Bangladesh, la frecuencia de parto pretérmino fue de 1.2%. En Texas no se registraron partos prematuros; la frecuencia de las restantes complicaciones obstétricas fue la esperable.

Seguridad de la vacuna con polisacáridos de meningococo en la gestación

Se identificaron cuatro estudios prospectivos (tres de ellos aleatorizados y controlados, y el último, de cohorte) y dos trabajos retrospectivos que abarcaron en total 335 mujeres inmunizadas. En cuatro investigaciones se analizó la seguridad de la VAM tetravalente (A, C, Y, W-135); en las restantes las mujeres recibieron la VAM bivalente (A, C).

En tres estudios aleatorizados y controlados, las embarazadas fueron asignadas a la VAN o a la VAM; sin embargo, sólo se analizaron los datos correspondientes a este último caso, ya que no se obtuvieron conclusiones definitivas para la comparación. En Bangladesh no se comunicaron casos de nacimiento de un feto muerto ni de enfermedades neonatales graves en las 75 mujeres que recibieron la VAM; un embarazo se complicó con nacimiento pretérmino (1.3%) y otro con bajo peso al nacer (2.6%). En Gambia, la incidencia de parto de un feto muerto fue de 4% y de 8.8%, según los trabajos; en opinión de los autores, las cifras fueron similares o inferiores a las esperables. Lo mismo ocurrió con la incidencia de mortalidad neonatal (1.3% y 0%).

Un ensayo prospectivo de Brasil, realizado en 1974, evaluó 51 embarazadas que recibieron la VAM bivalente; no se comunicaron anormalidades físicas en los recién nacidos. En un estudio retrospectivo con 34 mujeres no se encontraron efectos teratogénicos ni trastornos del desarrollo psicomotor en el curso de los dos años de seguimiento.

Discusión

El bajo número de estudios incluidos en la revisión complica la interpretación de los resultados; aun así, los datos en conjunto sugieren que las vacunas analizadas no son teratogénicas. Sin embargo, no puede descartarse un posible aumento del riesgo de abortos espontáneos, nacimientos pretérmino y parto de un feto muerto. De hecho, sólo se analizaron 318 embarazadas expuestas a la vacuna contra el VHB, 335 que recibieron la VAN, y 795, la VAM.

Según las recomendaciones de los CDC y del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), las mujeres con mayor riesgo de infección por VHB (adictas a drogas intravenosas, pacientes con enfermedades de transmisión sexual, mujeres con múltiples parejas o que conviven con portadores crónicos del virus) deberían recibir la vacuna contra el VHB con el propósito de evitar la transmisión perinatal y la infección crónica. Sin embargo, los autores no identificaron ningún estudio clínico aleatorizado y controlado que permita establecer conclusiones firmes en relación con los riesgos de la vacunación. Más aun, los datos obtenidos en los trabajos de cohorte carecen de poder estadístico suficiente. Además, añaden, la mitad de los estudios evaluaron la VAS, retirada del mercado en la década de 1990 y reemplazada por la vacuna recombinante. A pesar de todos estos puntos, la información disponible sugiere que los beneficios superan a los riesgos en las poblaciones particularmente vulnerables.

Alrededor del 50% de los registros del VAERS se atribuyeron a abortos espontáneos, parto de un feto muerto, anormalidades congénitas y partos pretérmino; casi todas las mujeres habían sido vacunadas inadvertidamente poco tiempo antes o después de la concepción, motivo por el cual los hallazgos deben interpretarse con máximo cuidado. Si bien se comunicó un número considerable de efectos adversos, en ningún caso pudo establecerse una causalidad.

La VAN durante la gestación tiene por objetivo generar IgG, que atraviesa la placenta, e IgA específica, que se elimina por leche materna; ambos anticuerpos están destinados a evitar infecciones neonatales graves. Para la VAM, la inmunización materna debería considerarse en el caso de epidemias asociadas con los serotipos incluidos en las vacunas, y para las mujeres que viajan a regiones endémicas. Si bien las vacunas conjugadas son más inmunogénicas, durante el embarazo están indicadas las vacunas con polisacáridos porque para ellas existen más datos sobre la seguridad. Cabe destacar que tanto para la VAN como para la VAM, los índices de parto de un feto muerto y de nacimiento pretérmino registrados en Bangladesh son muy inferiores a los esperables para un país con una frecuencia elevada de dichas complicaciones. Nuevamente, si bien los datos en conjunto sugieren que ambas vacunas son seguras, los resultados deben considerarse preliminares.

Un amplio estudio realizado en los Estados Unidos entre 1957 y 1966 en cincuenta mil embarazadas, cuyos hijos fueron seguidos hasta los 7 años, no reveló ninguna asociación entre la vacuna contra la influenza, la poliomielitis, el tétanos o la difteria y el riesgo de complicaciones obstétricas.

El timerosal es un conservante habitual en las vacunas; un grupo sugirió que podría asociarse con efectos deletéreos sobre el desarrollo neurológico embrionario. Sin embargo, los estudios clínicos no revelaron ninguna asociación entre las vacunas con timerosal y los trastornos neuropsicológicos. Aun así, parece prudente evitar las vacunas con este compuesto durante el primer trimestre de la gestación.

Conclusiones

En ausencia de estudios aleatorizados y controlados con placebo y por la escasa información en general es imposible establecer conclusiones definitivas en relación con la seguridad de las vacunas analizadas durante la gestación. Aun así, en circunstancias especiales, sin duda, están indicadas, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología