Analizan la Utilidad y Seguridad de la Terbutalina en Infusión Continua en el Asma

• AUTOR : Jones G, Scott S
• TITULO ORIGINAL : Continuous Infusions of Terbutaline in Asthma – A Review
• CITA : Journal of Asthma 48(8):753-756, Oct 2011
• MICRO : La revisión de la escasa información disponible sugiere que la terbutalina en infusión continua es una estrategia terapéutica segura y eficaz para pacientes asmáticos con determinadas características. No obstante, en la era de los nuevos tratamientos contra el asma bronquial, la utilidad de esta opción no se ha definido y, probablemente, no se determine en el futuro cercano.

Introducción

La seguridad del tratamiento sostenido con beta 2 agonistas en el asma sigue siendo tema de preocupación, especialmente después de la publicación del Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial y la revisión posterior, realizada por Salpeter y colaboradores. En este contexto, en el presente artículo, los autores analizaron la eficacia y seguridad de la terbutalina en infusión subcutánea continua (TISC), un abordaje que se limita a los enfermos con asma muy grave o refractaria, ya que se asocia con la activación casi constante de los receptores beta adrenérgicos.

El beneficio asociado con la TISC se describió por primera vez hace más de dos décadas; en la última versión de la British Thoracic Society (BTS/SIGN), se hace referencia a este tipo de tratamiento, pero también se advierte sobre la escasa información disponible sobre la eficacia y seguridad. En el presente trabajo, los autores realizaron una revisión de los estudios publicados en Medline/EMBASE y de los datos aportados por el fabricante de la terbutalina con el propósito de esclarecer estos puntos.

Información sobre las TISC

No se identificó ningún trabajo controlado y aleatorizado. El estudio original que refirió el efecto favorable de la terapia se publicó en 1984; este abarcó a 4 enfermos con una variabilidad diurna del flujo espiratorio máximo (FEM) igual o superior a 40%. En forma cruzada, todos los enfermos fueron tratados con infusión continua y con 4 inyecciones subcutáneas durante el día. En la primera ocasión, fueron tratados con TISC e inyecciones de placebo; en la segunda internación, recibieron el esquema opuesto y, finalmente, les administraron infusión e inyecciones de placebo. Un paciente presentó mejoría del FEM con la terbutalina administrada en infusión o con inyecciones subcutáneas, otro enfermo solo mejoró con la TISC, en tanto que ninguno mejoró en el contexto de la administración de placebo. La terbutalina se indicó en dosis de 14 µg/kg/día, una dosis inferior a la utilizada en estudios posteriores. De hecho, los dos enfermos sin respuesta al tratamiento presentaron mejorías en el FEM cuando posteriormente recibieron dosis más altas de terbutalina (12 mg por día).

En otro trabajo de 1988, 14 enfermos con asma recibieron TISC. Los participantes se clasificaron en dos subgrupos, según la persistencia o no del espasmo bronquial, a pesar de la terapia con beta agonistas, corticoides y metilxantinas. Los enfermos con asma casi fatal (n = 10) presentaron variabilidad diurna del FEM > 50% durante al menos 3 días en una semana, a pesar del tratamiento; los restantes 4 enfermos tenían asma crónica. Durante la internación se mantuvo el tratamiento habitual y se agregó TISC con bomba GrasebyTM. La dosis promedio de la terbutalina fue de 10 mg por día (3 a 12 mg diarios). El 80% de los enfermos con asma muy grave mejoraron con el tratamiento: el FEM promedio mejoró, la variabilidad diurna y la necesidad de otros fármacos contra el asma disminuyeron y las manifestaciones clínicas mejoraron subjetivamente. En cambio, los resultados en los 4 pacientes sin variabilidad diurna sustancial del FEM fueron desalentadores: 3 de ellos no respondieron al tratamiento. El único paciente que mejoró fue el que presentó la mayor variación diurna del FEM. Los autores destacan que, debido al costo de las bombas de infusión a fines de la década del ochenta, en el estudio se incluyeron otros 8 enfermos, 7 de ellos con asma casi fatal, tratados con terbutalina por vía subcutánea (4 inyecciones por día) y no con infusión continua. Los resultados fueron semejantes.

Un estudio retrospectivo de 2008 del Heartlands Hospital, Birmingham, abarcó a 42 pacientes tratados con infusiones de terbutalina entre 1980 y 2008. En el trabajo se incluyeron enfermos que recibieron infusiones intermitentes o continuas de terbutalina; la mayoría de los pacientes tenía asma casi fatal tipo 1 (n = 37; variabilidad del FEM > 40% en > 50% de los últimos 150 días, a pesar del tratamiento con dosis altas de corticoides inhalatorios). La duración promedio de la terapia con TISC fue de 86.7 meses (7 a 216 meses), un hallazgo que sugiere que la estrategia es segura y eficaz no solo para el control de corto plazo del asma de difícil tratamiento. En general, no se registraron diferencias en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), en la variabilidad del FEM ni en la dosis de mantenimiento de los corticoides por vía oral, durante el tratamiento. En cambio, el número promedio de internaciones difirió significativamente entre los grupos (10.1 ± 13.4 en comparación con 5.5 ± 10.8; p = 0.031).

Los autores destacan que la vía subcutánea para la administración de beta agonistas es particularmente útil para los pacientes asmáticos muy jóvenes; por ejemplo, un grupo demostró la eficacia de este abordaje en niños que no habían respondido al tratamiento en nebulización. En dicho estudio no se produjeron efectos adversos locales ni sistémicos. Aun así, no se dispone de trabajos controlados en la población pediátrica y los datos se obtuvieron en forma retrospectiva a partir de un número escaso de enfermos tratados.

Otras funciones

La administración de terbutalina por vía subcutánea no solo parece ser eficaz como terapia de mantenimiento en el asma casi fatal, sino para el control de las exacerbaciones agudas graves. En dos estudios, la administración de terbutalina en bolo se asoció con mejorías del VEF1 similares o superiores a las que se lograron con la terapia con adrenalina por la misma vía. Más aún, un grupo consideró la creación de un dispositivo para la autoinyección de terbutalina en situaciones de emergencia, en pacientes especiales, tal como sucede con los autoinyectores de adrenalina, en los casos de anafilaxia. Aunque se requiere más investigación para avalar este abordaje, en un estudio la administración de terbutalina de esta forma antes del acceso al hospital se asoció con menor distrés respiratorio al momento de la internación.

Efectos de la TISC

Los beta 2 agonistas por vía inhalatoria se asocian con broncodilatación importante; sin embargo, se postuló que la TISC estimularía un grupo particular de receptores (posiblemente en las células de músculo liso y en las células cebadas), accesibles únicamente cuando la medicación se administra por vía sistémica. De hecho, en los enfermos tratados por vía inhalatoria, la TISC se asocia con mejorías adicionales del VEF1, independientemente del beta 2 agonista utilizado en las nebulizaciones. La información en conjunto, por lo tanto, sugiere la existencia de un grupo de receptores particularmente sensibles a la TISC y reduce los temores asociados con la posible tolerancia, vinculada con la estimulación constante de los receptores beta 2 adrenérgicos.

El uso regular de beta agonistas por vía oral se asocia con pérdida de la eficacia y, aunque no existen comparaciones directas entre ambas vías, en general se acepta que la vía oral no es comparable con la vía subcutánea, a pesar de que ambas actuarían sobre los mismos receptores. La vía subcutánea induce concentraciones plasmáticas casi 20 veces más altas, respecto de la vía oral. Empero, la vía oral es la que menos se tolera. La toxicidad vinculada con la TISC se limita por lo general a reacciones cutáneas en el sitio de la aplicación, presentes en alrededor del 50% de los enfermos. Estas incluyen inflamación superficial, nódulos, abscesos y paniculitis con necrosis dérmica profunda. Ocasionalmente, estas manifestaciones aparecen cuando se reduce la dosis de corticoides y pueden motivar la interrupción del tratamiento. No se registraron casos de hipopotasemia y, muy raramente, se refirió temblor y aumento de los niveles de la creatínquinasa del músculo esquelético.

Aunque la TISC no permite reducir ni interrumpir otros tratamientos antiasmáticos, no interfiere con la farmacocinética de la teofilina administrada por vía oral. En un trabajo tampoco se observaron efectos adversos cuando la terbutalina se usó en combinación con sulfato de magnesio por vía intravenosa. Los calambres musculares y la menorragia son otros posibles efectos adversos asociados con el tratamiento con terbutalina.

La terbutalina subcutánea ha sido utilizada durante años por los obstetras, en dosis muy superiores, por sus efectos tocolíticos. En un trabajo en niños, los efectos adversos vinculados con la terbutalina fueron similares a los observados en adultos.

Resumen

Por el momento, en el Reino Unido la utilización de terbutalina en infusión subcutánea no está aprobada. La información en conjunto sugiere que los enfermos con mayor posibilidad de beneficiarse con el tratamiento son aquellos que tienen importante variabilidad diurna del PFE y los que no responden a otras formas de terapia. Por lo general, la terbutalina se tolera bien y se acompaña de niveles séricos sostenidamente altos al evitarse la absorción y el metabolismo de primer paso hepático. Los efectos adversos suelen ser locales; no se ha descripto ninguna reacción sistémica grave.

Cabe destacar, sin embargo, que la mayoría de la información disponible se obtuvo en pacientes con tratamientos contra el asma muy diferentes de los que se utilizan en la actualidad. Por ejemplo, se desconoce la aplicabilidad de la terbutalina subcutánea en el contexto de la administración de beta 2 agonistas de acción prolongada. Aun así, es muy probable que la terbutalina subcutánea actúe sobre un grupo particular de receptores beta adrenérgicos y, por ende, podría inducir beneficios adicionales. Es posible que en un futuro, el fenotipo de la enfermedad ayude a identificar a aquellos enfermos con mayor posibilidad de mejorar con la terapia por vía parenteral.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología