Analizan las Características Clínicas de la Neumonía por Virus Varicela-Zóster en Adultos

• AUTOR : Chiner E, Ballester I, Sanz F y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Varicella-Zoster Virus Pneumonia in an Adult Population: Has Mortality Decreased?
• CITA : Scandinavian Journal of Infectious Diseases 42(3):215-221, 2010
• MICRO : La neumonía por virus varicela-zóster en los adultos es una enfermedad grave. El tratamiento temprano con aciclovir podría reducir la mortalidad asociada con esa complicación respiratoria.

 

Introducción

La infección por el virus varicela-zóster (VVZ) ocurre en menos del 5% de los adultos; en ellos se asocia con un mayor riesgo de complicaciones, de las cuales la más importante es la neumonía. Los sujetos fumadores, los hombres y los pacientes inmunocomprometidos son los que evidencian el mayor riesgo de presentar complicaciones asociadas con la infección por VVZ; por su parte, la morbilidad y la mortalidad son más altas en las embarazadas.

Los síntomas cutáneos aparecen de 1 a 8 días antes que las manifestaciones respiratorias. El compromiso pulmonar, si bien es leve en la mayoría de los pacientes, puede evolucionar a insuficiencia respiratoria y a síndrome de distrés respiratorio agudo. El índice de mortalidad asociado con la neumonía es del 10% al 30% en los sujetos sanos y se eleva hasta un 50% en los pacientes con inmunosupresión.

Los autores recuerdan que, en España, la vacunación se realiza en los niños de 10 a 14 años o con afecciones crónicas y en los enfermos inmunosuprimidos. Cada vez más países en Europa están implementando la inmunización. En los Estados Unidos, el inicio de la vacunación en 1995 se asoció con una reducción sustancial de los índices de morbilidad y de mortalidad.

La neumonía por VVZ sigue siendo una enfermedad grave; sin embargo, el tratamiento precoz con antivirales puede reducir la mortalidad. Asimismo, como se mencionó, la vacunación ha modificado considerablemente la incidencia y las complicaciones de la enfermedad en los adultos. En el presente trabajo, los autores analizan las características epidemiológicas, clínicas, los hallazgos radiológicos y el pronóstico en una amplia muestra de enfermos con neumonía por VVZ asistidos en Valencia, España.

Métodos

La investigación tiene un diseño retrospectivo, descriptivo y de observación. Fue llevada a cabo entre 1996 y 2006. Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes asistidos en cinco hospitales de alta complejidad con el diagnóstico de neumonía por VVZ. Se excluyeron los enfermos de menos de 18 años (n: 12) y dos adultos de los que no se obtuvo la información necesaria. Los hospitales que participaron en la investigación, señalan los expertos, brindan asistencia a alrededor de 1 400 000 habitantes, aproximadamente el 29% de la población de Valencia.

La neumonía por VVZ se diagnosticó en presencia de signos y síntomas respiratorios, en combinación con infiltrados difusos alveolares o intersticiales unilaterales o bilaterales en la radiografía de tórax; algunos enfermos presentaron hipoxemia en el transcurso de los 10 días posteriores al inicio de la erupción cutánea. La infección se diagnosticó clínicamente por las lesiones cutáneas características (erupción con la distribución metamérica típica, prurito y vesículas umbilicadas en diferentes estadios de evolución). No fue necesaria la confirmación por citodiagnóstico o por examen anatomopatológico. Aunque tampoco fue necesario el estudio serológico, en todos los pacientes con enfermedad atípica se evaluó la presencia de IgM específica antiVVZ.

Se creó una base computarizada en la cual se registraron los siguientes datos: edad, sexo, contacto con un caso índice, embarazo, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, consumo de drogas ilegales o de esteroides, tratamiento con inmunosupresores y antecedente de enfermedades neurológicas, metabólicas o respiratorias.

Se tuvo en cuenta el tiempo transcurrido entre el inicio de las manifestaciones respiratorias y los síntomas cutáneos, o viceversa, la presencia de manifestaciones generalizadas o respiratorias, los signos cutáneos y pulmonares, y los días de fiebre.

También se consideró la concentración de los gases en sangre arterial, la fracción inspirada de oxígeno, el hemograma y el estudio bioquímico de rutina. Se registró el curso de la enfermedad, el tratamiento administrado, la permanencia en el hospital y las complicaciones. El síndrome de distrés respiratorio agudo se definió según criterios internacionales. Los pacientes que debieron ser internados en terapia intensiva se analizaron en forma separada y se compararon con el resto de la cohorte.

Las variables cuantitativas se compararon con pruebas t de Student, mientras que las variables cualitativas se analizaron con pruebas de chi al cuadrado o de Fisher.

Resultados

La muestra de estudio abarcó 46 pacientes (21 hombres y 25 mujeres) con una mediana de edad de 35 años (22 a 86; 36 años en promedio). La prevalencia de neumonía por VVZ en los adultos asistidos en el período considerado fue de 0.33 casos cada 100 000 habitantes por año.

El 56.5% de los enfermos había estado en contacto estrecho con un caso índice en el hogar; en 20 enfermos (43.5%), el contacto fue casual o no se conoció. Dos mujeres estaban embarazadas. Nueve enfermos eran no fumadores, 35 eran fumadores y 2 eran ex fumadores. Tres pacientes consumían drogas ilegales (2 tenían infección por el virus de la inmunodeficiencia humana) y otros 3 consumían alcohol. Tres enfermos tenían asma. Ningún paciente presentaba enfermedad pulmonar obstructiva crónica ni antecedente de neumonía, insuficiencia cardíaca o renal, diabetes, neoplasias, hepatopatía crónica o enfermedad cerebrovascular. Ningún enfermo había recibido corticoides o inmunosupresores en los meses previos.

En el 89% de los enfermos (n: 41), los síntomas iniciales fueron cutáneos; en el 11% de los casos, las manifestaciones respiratorias aparecieron antes que la erupción cutánea. En todos los casos de presentación cutánea atípica, la infección se confirmó por serología; lo mismo ocurrió en 14 individuos con lesiones cutáneas típicas. El período prodrómico (número de días antes de las manifestaciones respiratorias o cutáneas) fue de 5 días en promedio; entre el comienzo de los síntomas cutáneos y la aparición de las manifestaciones respiratorias, transcurrieron 4 días en promedio.

El 80% de los pacientes presentó tos (en el 76% de los casos, sin expectoración; el 24% de los enfermos tuvo tos productiva). En tres enfermos, la expectoración fue hemoptoica. El 70% de los pacientes refirió dolor pleurítico, el 63% tuvo disnea, el 13% presentó artralgias, el 11% tuvo cefalea, el 6.5%, delirio, el 4.3% presentó trastornos de la conciencia, y en el 2.2% se registraron vómitos y diarrea. El 80% de los enfermos tuvo fiebre; el 6.5% presentó cianosis. El examen físico reveló sibilancias y crepitantes en el 56% y en el 13% de los casos, respectivamente. La mayoría de los pacientes presentó una erupción cutánea vesicular generalizada, con lesiones en diferentes fases de evolución. Sólo un paciente tuvo lesiones vesiculares y pustulares que comprometieron el rostro.

El patrón radiológico más frecuente fue el intersticial, especialmente reticulonodular (n: 35). En 11 pacientes, el patrón fue exclusivamente alveolar. En 31 enfermos, las lesiones radiológicas fueron bilaterales, en 11 sujetos afectaron múltiples lóbulos y en 4 tuvieron una distribución bronconeumónica. Tres enfermos presentaron derrame pleural.

El cociente promedio PaO₂/FiO₂ fue de 308. El 72% de los pacientes tuvo una PO₂ en reposo, en el momento de la internación, inferior a los 55 mm Hg. La permanencia promedio en el hospital fue de 9.5 días (4 a 39 días); 11 pacientes debieron ser internados en terapia intensiva por síndrome de distrés respiratorio agudo. Ocho de ellos requirieron asistencia ventilatoria mecánica. Dos enfermos internados en terapia intensiva tuvieron insuficiencia renal aguda, y un tercer paciente presentó sepsis. Dos enfermos presentaron neumonía por Streptococcus pneumoniae, y un sujeto tuvo un absceso pulmonar y empiema por Staphylococcus aureus.

No se registraron diferencias significativas entre los pacientes que debieron ser internados en la sala de cuidados intensivos y la totalidad de la muestra en términos de la edad, el sexo, el período prodrómico, el tiempo que transcurrió entre los síntomas cutáneos y las manifestaciones respiratorias, el porcentaje de individuos fumadores o que consumían alcohol y otros factores de riesgo. Sin embargo, se encontraron diferencias significativas en la duración de la fiebre (6.1 días en comparación con 3.2 días en promedio; p < 0.001) y en la permanencia promedio en el hospital (16.8 días y 7.2 días, respectivamente; p < 0.001). Los pacientes que debieron ser internados en terapia intensiva tuvieron mayor frecuencia cardíaca y respiratoria; en ellos también fue más frecuente la disnea, la expectoración, la cefalea, la cianosis y los crepitantes. Un mayor porcentaje de enfermos internados en terapia intensiva presentó un patrón radiológico alveolar; igualmente, el compromiso de múltiples lóbulos tendió a ser más frecuente en estos pacientes. Los sujetos internados en terapia intensiva tuvieron complicaciones más graves, por ejemplo, insuficiencia renal y respiratoria aguda. Los enfermos internados en terapia intensiva tuvieron un recuento más alto de glóbulos blancos y menor cantidad de linfocitos y plaquetas. También fue más frecuente la hipoproteinemia, la hipoalbuminemia, la hiperglucemia, la hiponatremia y el cociente PO₂/FiO₂ bajo.

El 98% de los 45 enfermos recibió tratamiento con aciclovir por vía intravenosa; 6 pacientes internados en terapia intensiva también recibieron corticoides. El tiempo promedio entre el inicio de los síntomas respiratorios y el comienzo del tratamiento antiviral y con corticoides fue de 6 horas y de 28 horas, respectivamente. No se registró ningún fallecimiento.

Discusión

La infección por VVZ en los adultos frecuentemente se asocia con complicaciones; de estas, la neumonía es la más común y la más grave, señalan los autores. La incidencia de neumonía varía entre un 10% y un 50% según las series, y el 75% ocurre en enfermos de 30 a 50 años.

La prevalencia de neumonía en la presente investigación fue de 0.33 casos cada 100 000 habitantes por año; la prevalencia de complicaciones en los enfermos de menos de 16 años en los países en los que no se vacuna sistemáticamente es de 0.85 cada 100 000 enfermos/año.

Una investigación española reveló que, en 1999, un total de 1 633 enfermos fue internado por varicela; el 63% tenía menos de 14 años. A su vez, 2 930 pacientes fueron internados por herpes zoster; el 97.4% tenía más de 14 años.

En el presente trabajo se registró una proporción elevada de sujetos fumadores, en coincidencia con otros estudios; algunos grupos sugirieron un aumento de la viremia primaria entre los fumadores como consecuencia de los efectos del tabaco sobre la mucosa nasal, un efecto que aumentaría el riesgo de aparición de neumonía.

La varicela, recuerdan los expertos, es una infección muy contagiosa por contacto directo con las lesiones cutáneas o con las secreciones respiratorias. En el 56.5% de los pacientes de la serie actual, había antecedente de contacto estrecho con una persona infectada en el hogar.

Aunque las manifestaciones cutáneas aparecen de 1 a 8 días antes que los síntomas respiratorios, la evolución inversa también es posible (11% de los enfermos del trabajo actual). El tratamiento de elección de la neumonía por VVZ es el aciclovir por vía intravenosa en dosis de 5 a 10 mg/kg cada 8 horas durante 7 a 10 días; se recomienda el inicio precoz de la terapia. La administración intravenosa del antiviral es particularmente necesaria en los enfermos con inmunosupresión, en las embarazadas y en los pacientes graves. Por el contrario, en los casos menos graves, el tratamiento por vía oral parece ser igualmente eficaz.

Aunque existen pocos trabajos al respecto, los corticoides podrían ser útiles en los enfermos con neumonía grave; en ellos, el tratamiento con esteroides mejoraría la evolución clínica y radiológica.

Conclusiones

La neumonía por VVZ en los adultos puede ser grave, con complicaciones importantes y con internaciones prolongadas. Debido a que inicialmente puede ser asintomática, todos los pacientes adultos con lesiones cutáneas características deben ser sometidos a estudio radiológico torácico, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Infectología