Analizan las Características Epidemiológicas de las Exacerbaciones del Angioedema Hereditario, Asistidas en los Servicios de Urgencias

• AUTOR : Zilberberg M, Nathanson B, Jacobsen T, Tillotson G
• TITULO ORIGINAL : Descriptive Epidemiology of Hereditary Angioedema Emergency Department Visits in the United States, 2006-2007
• CITA : Allergy and Asthma Proceedings 32(5):390-394, Sep 2011
• MICRO : En 2007 se registraron más de 2 000 consultas por exacerbaciones de angioedema hereditario y en casi la mitad de los casos, el enfermo debió ser internado. Aunque la enfermedad es muy infrecuente, se asocia con costos significativos para el sistema de salud. La educación de profesionales y enfermos permite optimizar la prevención de los episodios agudos.

Introducción

El angioedema hereditario (AEH) es un trastorno genético infrecuente caracterizado por la deficiencia o la falta de función del C1-inhibidor del sistema del complemento. Por lo general, los pacientes con AEH comienzan a presentar episodios recurrentes de angioedema en la segunda o tercera décadas de la vida. El angioedema compromete la piel y la mucosa del tracto gastrointestinal y respiratorio. La prevalencia del AEH es de 1 en 10 000 a 1 en 150 000; no obstante, el trastorno se asocia con importante morbilidad y con un alto índice de mortalidad, del 30%, atribuible esencialmente al edema que compromete la laringe, en ausencia de tratamiento específico.

Se estima que alrededor de la mitad de los enfermos con AEH presenta exacerbaciones mensuales y que otro 40% tiene 6 a 11 episodios de angioedema por año. Un estudio reciente que aplicó la información proporcionada por la Agency for Healthcare Research and Quality’s Nationwide Emergency Department Sample (NEDS) reveló que en 2007 se produjeron más de 2 000 consultas de urgencia por episodios de angioedema; la mitad de estos pacientes debió ser internado. La internación, sin duda, ocasiona costos importantísimos para los sistemas de salud; por otra parte, las consultas crecientes a las salas de guardia como consecuencia de las modificaciones recientes en los sistemas de atención colocan a estos servicios en una situación muy desfavorable para hacer frente al elevado número de enfermos que requieren asistencia por diferentes motivos. El abordaje ambulatorio óptimo de los pacientes sin duda permitiría revertir la tendencia mencionada, reducir los costos y mejorar la atención de los pacientes.

Debido a que el AEH es una enfermedad muy infrecuente, hasta ahora no se dispone de información relacionada con las demandas que genera en las salas de guardia (SG) ni con la evolución de los enfermos asistidos en dicho ámbito. El presente estudio retrospectivo y descriptivo utiliza los datos administrativos suministrados por la NEDS para todas las consultas en SG motivadas por AEH entre 2006 y 2007.

Métodos

La NEDS se creó con la finalidad de poder conocer los patrones de utilización de los recursos médicos y las decisiones terapéuticas en el ámbito de las SG. La base de datos incluye alrededor de 26 millones de registros de más de 950 hospitales, que representan aproximadamente el 20% de la población; además cuenta con métodos complejos para efectuar estimaciones nacionales y regionales. Los pacientes que consultaron por episodios de AEH se identificaron a partir del código de la Clasificación Internacional de Enfermedades, novena versión (código 277.6). Se tuvieron en cuenta las características demográficas, clínicas e institucionales y la evolución de los enfermos asistidos en las SG. También se analizaron en forma separada los sujetos que al momento del alta tuvieron como diagnóstico principal al AEH (AEH-DP). El objetivo principal del estudio fue determinar el patrón epidemiológico de la enfermedad; por ende no se realizaron análisis estadísticos especiales.

Resultados

Durante los 2 años del estudio se produjeron 5 040 consultas por AEH; el 53.7% de las cuales correspondió a AEH-DP (n = 2 705). La edad promedio de todos los enfermos que consultaron por AEH fue de 38.2 años y el 78.4% tuvo entre 18 y 64 años. El 56.5% de los pacientes fue de sexo femenino y casi la mitad de ellos residía en la región sur. El 27.8% de las consultas se registraron los fines de semana.

La edad promedio de los enfermos con AEH-DP fue similar a la de la totalidad de la cohorte; igualmente el 54.4% fue de sexo femenino. El 33.3% y el 38.1% de los sujetos con AEH-DP y con AEH, respectivamente, tenía cobertura médica con los sistemas Medicare o Medicaid. El dolor abdominal fue el segundo síntoma más frecuente de consulta, en el 10% de los casos (n = 488).

El 40.9% (n = 2 059) de la totalidad de los enfermos que consultaron por AEH debió ser internado; el porcentaje en el grupo de AEH-DP fue del 38.3% (n = 1 037). El mayor número de internaciones se observó en mujeres, en sujetos con el plan Medicaid y en los centros de la región sur. La gran mayoría de los pacientes no internados fue dado de alta a su hogar. No se registró ningún fallecimiento entre los pacientes con AEH-DP mientras que tres enfermos de la totalidad de la muestra murieron en la SG. El 0.9% de los enfermos con AEH y el 0.4% de los pacientes con AEH-DP dados de alta requirió algún tipo de atención domiciliaria posterior. El costo promedio asociado con la atención de los enfermos con AEH y con AEH-DP en las SG fue de 1 479 dólares y de 1 465 dólares, respectivamente. Al extrapolar estos valores a la totalidad de enfermos con AEH que consulta a las SG en los Estados Unidos, el costo anual asociado sería de más de 3.5 millones de dólares.

Discusión

Se identificaron más de 5 000 pacientes con AEH como uno de los diagnósticos; más del 50% consultó específicamente por AEH y otro 10% lo hizo por dolor abdominal. En el 41% de los casos, los enfermos debieron ser internados.

Según un informe de los Centers for Disease Control and Prevention, el número de consultas a las SG ha aumentado en un 23% entre 1997 y 2007; la demanda de asistencia a menudo supera los recursos disponibles en estos servicios y motiva estrategias alternativas, por ejemplo derivaciones. Sin duda, la cantidad de enfermos con necesidad de ser asistidos en las SG deberá reducirse en el futuro cercano, mediante la implementación de medidas específicas, que deberán ser investigadas. En el caso del AEH, la situación es aun más preocupante si se tiene en cuenta el alto porcentaje de pacientes que debe ser internado. Las cifras ponen de manifiesto la necesidad de revisar los métodos de prevención y de tratamiento para los episodios agudos de AEH. Un estudio previo mostró que, para los enfermos sin episodios graves, la derivación a los consultorios de los profesionales no es una medida adecuada para ahorrar recursos y para reducir las demandas a las SG. En cambio, cualquier tipo de intervención innecesaria debe ser evitada y se debe mejorar el acceso de los enfermos a los médicos de cabecera. En el caso del AEH, el seguimiento ambulatorio riguroso por parte de los especialistas sin duda permitiría disminuir el número de consultas a las SG y, posiblemente, de las internaciones.

Por el momento se dispone de muy poca información acerca de los recursos de salud que ocasiona el AEH. Un estudio previo, a pesar del bajo índice de respuesta, reveló que, en promedio, cada paciente con AEH presenta 27 episodios agudos por año, el 57% de ellos con dolor abdominal. En el presente estudio, el 10% de los enfermos sin AEH-DP también fue asistido por dolor abdominal. El fenómeno pone de manifiesto que los errores diagnósticos son comunes, tal vez como consecuencia de que los profesionales no están familiarizados con estos síntomas. Los esfuerzos educativos, sin duda, deberán tener este punto como objetivo primordial.

Las diferencias encontradas en los costos asociados con los episodios de AEH entre el presente estudio y la investigación mencionada con anterioridad seguramente se relacionan con la forma en la que se calcularon los costos; de hecho, los enfermos que presentan varios episodios agudos por año implican un gasto significativo que no se refleja en los números finales si no se realizan estimaciones especiales. Cabe recordar que la cantidad de episodios por año difiere sustancialmente de un enfermo a otro. El grupo de pacientes que presentan exacerbaciones frecuentes es el que merece mayor atención, en términos preventivos y terapéuticos. En este contexto es importante señalar que los estudios previos se realizaron antes de la introducción de los nuevos agentes destinados a evitar la aparición de episodios agudos y de nuevos fármacos para el tratamiento de los episodios.

La posibilidad de errores diagnósticos en la base de datos empleada en la presente ocasión representa una de las principales limitaciones del estudio. Debido a que el AEH es difícil de diagnosticar, es muy posible que se haya subestimado el número de enfermos. Además, dado que los datos del Healthcare Costs and Utilization Project se refieren a consultas individuales y no a pacientes no fue posible distinguir entre la visita inicial y las consultas repetidas. Aun así, añaden los autores, los datos son válidos desde la perspectiva de la utilización total de los recursos. Además, el amplio tamaño de la muestra representa una ventaja indudable, sobre todo si se tiene en cuenta que el AEH es una enfermedad muy infrecuente. Por lo tanto, la información es aplicable a todas las instituciones de los Estados Unidos.

Los hallazgos del presente estudio indican que alrededor de la mitad de los enfermos con AEH consulta a las SG por exacerbaciones de la enfermedad y que otro 10% lo hace por dolor abdominal, el cual, sin embargo también representa una exacerbación del AEH. Al menos algunas de las consultas podrían evitarse mediante el diagnóstico correcto de la enfermedad y la utilización de las estrategias preventivas disponibles en la actualidad. El enfermo y su familia, cuando están bien asesorados también pueden iniciar el tratamiento de las exacerbaciones, con lo cual sin duda se reduciría considerablemente la demanda de atención en los servicios de urgencia. En el momento actual en el cual la optimización de la atención médica representa un objetivo primordial, el presente estudio brinda información útil para mejorar la asistencia de los enfermos con AEH, concluyen los expertos.

Ref : ALERG.

Especialidad: Alergia - Bibliografía