Analizan las Complicaciones, los Fracasos y la Necesidad de Reintervención en el Implante Autólogo de Condrocitos

• AUTOR : Harris J, Siston R, Flanigan D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Failures, Re-operations, and Complications after Autologous Chondrocyte Implantation. A Systematic Review
• CITA : Osteoarthritis and Cartilage 19(7):779-791, Jul 2011
• MICRO : El implante autólogo de condrocitos se utiliza para la reparación de alteraciones cartilaginosas sintomáticas de la rodilla. Si bien la tasa de fracasos es baja, 1 de cada 3 pacientes requiere reintervención. La incorporación reciente de mejoras a la técnica y el mayor uso de la artroscopia han contribuido a reducir la tasa de complicaciones.

Introducción

Los defectos del cartílago articular en la rodilla no suelen alcanzar una reparación espontánea completa. Estos defectos podrían progresar a osteoartritis, con la consiguiente aparición de dolor y pérdida de la función articular. No obstante, se cuenta con diversas opciones quirúrgicas para el tratamiento de este tipo de lesiones.

El implante autólogo de condrocitos (IAC) de primera generación está indicado para la reparación de defectos cartilaginosos sintomáticos del fémur distal en pacientes con respuesta inadecuada a un procedimiento artroscópico o quirúrgico previo de reparación. A pesar de que los resultados clínicos suelen ser positivos, en el IAC de primera generación las tasas de reoperación por hipertrofia sintomática del injerto perióstico son cercanas al 40%. Además, pueden aparecer distintas complicaciones que, en su mayoría, suelen deberse a hipertrofia tisular, alteración en la fusión del injerto con el cartílago sano, regeneración insuficiente del cartílago o delaminación del injerto.

La introducción de cubiertas de membrana de colágeno en el IAC ha permitido reducir el dolor posquirúrgico, el tiempo de cirugía y la incidencia de hipertrofia sintomática. Asimismo, el implante de cultivos de condrocitos por artroscopia ha sido implementado con el fin de disminuir el riesgo de complicaciones y de reoperación asociados con las técnicas de primera generación.

El presente trabajo tuvo por objetivo realizar una revisión sistemática de la bibliografía en busca de información sobre los resultados clínicos y las complicaciones del IAC. Específicamente, se investigó la prevalencia de fracasos, reoperaciones y complicaciones posteriores a un IAC de acuerdo con las distintas generaciones de la técnica y los diferentes tipos de procedimientos (artroscópico o a cielo abierto).

Métodos

Se llevó a cabo una revisión sistemática de la bibliografía disponible sobre el tema en las principales bases de datos de información científica, que incluyó artículos publicados en inglés hasta mayo de 2010. A continuación, se realizó una comparación entre las distintas generaciones de IAC. El IAC de primera generación se definió como un procedimiento en dos pasos: biopsia artroscópica como primer paso y artrotomía a cielo abierto como segundo paso, con implante de condrocitos y cubierta perióstica (IACP), o con implante de condrocitos y membrana de colágeno porcino de tipo I-III (IACC). El IAC de segunda generación también se estableció como un procedimiento en dos pasos: biopsia artroscópica como primer paso y artrotomía a cielo abierto como segundo paso o, bien, biopsia artroscópica como primer paso e implante artroscópico como segundo paso pero, en este caso, con implante de condrocitos mediante siembra celular en andamiaje tridimensional biodegradable. Por último, el IAC de tercera generación se definió como un procedimiento en uno o dos pasos, a cielo abierto o por vía artroscópica, con implante de condrocitos autólogos tratados in vitro en una matriz tridimensional «condroinductiva y condroconductiva».

Por otra parte, se registraron todos los eventos adversos: fracaso del injerto, delaminación, hipertrofia tisular, condromalacia, adherencias, infección local, artrofibrosis, hematoma/hemartrosis, etc., y se analizaron los casos que requirieron ser reoperados, así como las causas que motivaron esta conducta.

Asimismo, se evaluó la calidad metodológica de los estudios utilizando el Modified Coleman Methodology Scores (MCMS). Estos puntajes fueron comparados según la fecha de publicación del estudio, el nivel de evidencia y la presencia o ausencia de conflictos de intereses financieros.

Resultados

Ochenta y dos estudios fueron incluidos en la presente revisión. En el 41% de ellos, los autores declararon tener conflictos de intereses financieros. En los estudios sobre IAC de primera generación se comprobó una probabilidad más alta de declaración de conflicto de intereses en comparación con los de segunda generación. El período de seguimiento promedio fue de 3.27 años (3.65 años para el IACP de primera generación, 3.77 años para el IACC de primera generación, 2.61 años para el IAC de segunda generación y 2 años para el IAC de tercera generación).

En cuanto a la calidad metodológica, en términos generales el puntaje promedio de los MCMS fue bajo, lo que reflejó una mala calidad metodológica. Si bien se observó una tendencia hacia una mejor calidad metodológica con los estudios de fecha de publicación más reciente, el 90% obtuvo un puntaje bajo y fue clasificado como metodológicamente malo; sólo el 10% de los estudios se estableció como regular y ninguno obtuvo puntaje para ser considerado bueno o excelente.

Se registraron en total 305 fracasos de la técnica, con una tasa promedio del 5.8% sobre el total de sujetos incluidos. El IACP obtuvo la tasa de fracasos más elevada en comparación con las otras técnicas. Las razones principales para el fracaso fueron delaminación, la falta de relleno, la injuria del hueso subcondral, la necesidad de reiterar el IAC o la artroplastia total de rodilla. La tasa de fracasos de los IAC que utilizaron artrotomía fue del 6.1%, en comparación con una tasa del 0.83% para los IAC cuyo procedimiento se realizó en su totalidad por artroscopia.

Por otra parte, la reintervención fue un hecho común: 1 de cada 3 pacientes requirió una nueva cirugía luego del IAC (33%). La tasa de reintervención no planificada fue más alta para los IACP (27%). El tiempo promedio hasta la reoperación fue de 17 meses. El 5% de los pacientes sometidos a IACC de primera generación, el 5% del total de aquellos en los que se realizó un IAC de segunda generación y el 1.3% de los sujetos asignados a IAC de segunda generación, pero utilizando sólo la vía artroscópica, debieron ser reintervenidos de forma no planificada. No se informaron reoperaciones en los casos de IAC de tercera generación. El debridamiento de la hipertrofia del injerto o la delaminación del injerto fue la razón más común para la reintervención, seguidos de la lisis de las adherencias y la manipulación con anestesia. La tasa de reoperación para los IAC realizados por artrotomía fue del 20%, en comparación con un 1.4% para los IAC de segunda generación en los que sólo se utilizó artroscopia.

En cuanto a las complicaciones, la más frecuente del IAC de primera y segunda generación fue la hipertrofia perióstica o del injerto. La mayoría de los casos de hipertrofia se produjo en pacientes sometidos a IACP. Asimismo, el 25% de los casos de IAC de tercera generación (2 de 8) tuvo delaminación del injerto. Al excluir los IAC de tercera generación, la mayoría de los casos de delaminación se observó con los IACP de primera generación. Además, todos los casos de artrofibrosis e infecciones locales se produjeron en IAC en los que se realizó artrotomía. Los casos de trombosis venosa profunda se detectaron en pacientes sometidos a IAC de primera generación.

Al comparar las distintas generaciones de IAC, la tasa de fracasos de los de primera generación fue significativamente más elevada (6.4% en comparación con un 3.3% para los de segunda generación). En cuanto a los de tercera generación, aunque fracasó el 25% (debido a delaminación), se debe tener presente que sólo se analizaron 8 casos. La tasa de reoperaciones no planificadas fue significativamente más frecuente en los IAC de primera generación (23%) en comparación con los de segunda generación (6%). También la hipertrofia, la delaminación y la artrofibrosis se produjeron con más frecuencia en los IAC de primera generación respecto de los de segunda generación.

Por último, la tasa de fracasos fue significativamente más alta con los IACP que con los IACC, al igual que las tasas de reoperación, hipertrofia, delaminación y artrofibrosis. Asimismo, la tasa de fracasos fue significativamente más elevada en los IAC que emplearon artrotomía respecto de los que sólo utilizaron artroscopia; lo mismo se observó con las tasas de reoperación, hipertrofia, delaminación y artrofibrosis.

Discusión

Los resultados de la presente revisión confirmaron la hipótesis de que las complicaciones, las reoperaciones y los fracasos de la técnica son más comunes en los IAC de primera generación, especialmente cuando se utiliza artrotomía en lugar de artroscopia.

El IAC ha demostrado ser una técnica segura para el tratamiento de los defectos condrales de la rodilla. Si se consideran todas las generaciones en conjunto, la tasa de fracasos de la técnica es generalmente baja. Los fracasos se produjeron aproximadamente a los 18 a 24 meses después de la intervención en todos los grupos, lo que confirmaría lo postulado previamente por otros autores, que señalaron que los pacientes con resultados clínicos adversos o regulares suelen presentar eventualmente otro fracaso a los 2 años, mientras que los que obtienen resultados buenos o excelentes tienden a permanecer satisfechos en los años subsiguientes.

La necesidad de reintervención es común entre los pacientes sometidos a IAC, ya que surge en un tercio de los sujetos. Si bien en muchos casos se trata de artroscopias planificadas de control, la hipertrofia sintomática del periostio en los IACP de primera generación suele ser la causa de la mayoría de las reoperaciones no planificadas. El uso de membranas de colágeno de tipo I-III y de procedimientos de segunda generación ha disminuido considerablemente la incidencia de hipertrofia.

De todos modos, la etiología de la hipertrofia y el momento de su aparición aún no han sido completamente esclarecidos. Aunque muchos autores informan la presencia de hipertrofia ya desde el primer año posterior al procedimiento, la mayoría de los estudios no la evalúa en pacientes asintomáticos, por lo que no es posible establecer el momento de su aparición. En cuanto a su origen, algunos autores postulan que la fricción mecánica del periostio conduce al sobrecrecimiento tisular, mientras que otros estiman que la restauración del cartílago subyacente empuja al cartílago hacia la región intraarticular.

Por otra parte, los autores de la presente revisión reconocieron que el trabajo está sujeto a diversas limitaciones, dado que existen varias fuentes de sesgo en los estudios analizados. Sólo un número pequeño de los ensayos clínicos incluidos fue aleatorizado y, aun en estos casos, la calidad metodológica fue baja. Aunque la calidad metodológica pareció ir mejorando con el tiempo, no se puede dejar de destacar que el 90% de los estudios incluidos se clasificó como metodológicamente malos. Por lo tanto, aún se requieren ensayos clínicos controlados y aleatorizados de buena calidad para confirmar fehacientemente las diferencias entre las distintas generaciones de IAC.

Conclusiones

En términos generales, el IAC presenta una tasa baja de fracasos de la técnica. Esta tasa es más alta para el IACP de primera generación que para los otros métodos. Uno de cada 3 pacientes requiere una reintervención no planificada; este tipo de reoperaciones son más comunes luego de un IACP. La hipertrofia y la delaminación también son más frecuentes luego de un IACP, mientras que la artrofibrosis aparece con más frecuencia luego de los procedimientos que emplean artrotomía. Finalmente, el uso de membranas de colágeno, de técnicas de segunda generación y de estrategias que utilizan sólo la vía artroscópica han contribuido a reducir las tasas de fracasos, complicaciones y reoperaciones.

Ref : TRAUMA.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología