Analizan las Consecuencias de los Tratamientos Antimicrobianos Inapropiados

• AUTOR : Davey P, Marwick C
• TITULO ORIGINAL : Appropriate vs. Inappopriate Antimicrobial Therapy
• CITA :  Clinical Microbiology and Infection 14(3):15-21, Abr 2008
• MICRO : Los autores analizan las consecuencias de los tratamientos antimicrobianos inapropiados.

Dado que no es ético evaluar las consecuencias de un tratamiento antimicrobiano inapropiado mediante estudios aleatorizados y a doble ciego, los ensayos observacionales son los que permiten analizar estos efectos.

Como ejemplo, en una investigación se analizaron 132 pacientes con síntomas de neumonía asociada con el respirador; mientras un grupo había recibido un tratamiento con antibióticos luego de realizar un lavado broncoalveolar (LBA) con confirmación microbiológica de la neumonía, el otro grupo había recibido un tratamiento empírico tan pronto como se presumió la infección respiratoria. La comparación de ambos grupos reveló que, cuando la terapia se inició antes del LBA, la tasa de mortalidad era menor si la droga utilizada era apropiada para el microorganismo causante de la neumonía. Además, cuando el procedimiento con un fármaco apropiado se inició después del LBA, las tasas de letalidad eran mayores en ambos grupos respecto de los pacientes que recibieron el tratamiento apropiado desde el comienzo.

Otros investigadores revisaron 480 casos de peritonitis bacteriana secundaria y compararon la evolución de los enfermos que recibieron fármacos apropiados (según los datos de los cultivos de las muestras obtenidas durante la cirugía) y la de aquellos que recibieron terapias inapropiadas. Quienes tuvieron un tratamiento de prueba con una droga apropiada en el momento de la cirugía presentaron menos infecciones de la herida quirúrgica, abscesos, reoperaciones y otras complicaciones, además de una menor mortalidad en comparación con aquellos que recibieron un tratamiento de prueba inadecuado (5.6% de mortalidad contra 12.2%).

En un estudio prospectivo de 492 pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) por bacteriemias, el tratamiento antimicrobiano inadecuado demostró ser el factor de riesgo de mortalidad hospitalaria más importante. La tasa de mortalidad para los individuos que recibieron una terapia inapropiada de inicio fue del 61.9% y para aquellos que recibieron el fármaco apropiado desde el comienzo fue del 28.4%.

Un equipo de investigadores estudió los efectos de la demora en el inicio de la terapéutica apropiada en pacientes con bacteriemia por Staphylococcus aureus. Se consideró que el tratamiento era precoz cuando se inició antes de las 44.75 horas de la identificación del microorganismo y tardío cuando se indicó luego de ese período. Se observó que la mortalidad por causas relacionadas con la infección en el grupo de tratamiento precoz fue del 19.3%, mientras que en el segundo grupo fue del 33.3%. Además, con el propósito de establecer si las consecuencias de un tratamiento tardío eran las mismas en los pacientes graves y en aquellos de menor riesgo, se dividió a los sujetos en dos grupos según el sistema de puntaje Acute Physiology and Chronic Health Evaluations (APACHE II). Se consideró que el paciente tenía alto riesgo cuando el puntaje era 15.5 o mayor. Se observó que el grupo con un puntaje menor de 15.5 tenía el riesgo más bajo de mortalidad y no se verificaron diferencias significativas entre los pacientes con tratamiento tanto precoz como tardío. En el grupo cuyo puntaje era 15.5 o mayor y con fuentes de infección de alto riesgo (óseas y articulares, de la piel y los tejidos blandos o úlceras por presión), la tasa de mortalidad fue muy alta (56.6%) y resultó significativamente mayor en los pacientes con inicio tardío del tratamiento en comparación con los enfermos tratados precozmente (86.7% y 44.7%, respectivamente).

Otros autores que analizaron casos de pacientes con bateriemias, concluyeron que la terapia inapropiada era uno de los múltiples factores de riesgo asociados con un aumento en la probabilidad de muerte, junto con la edad avanzada, la insuficiencia cardíaca congestiva, el uso de corticosteroides, los tratamientos antibióticos previos, la intubación traqueal, la neutropenia y el choque séptico.

Además de afectar la morbilidad y la mortalidad de los pacientes, los tratamientos antimicrobianos inapropiados aumentan los costos de los servicios de salud. Los fracasos de las terapéuticas pueden requerir internaciones más prolongadas, análisis de laboratorio adicionales, aislamiento de los individuos y otras acciones costosas para lograr el control de las complicaciones infecciosas. Además, pueden ocasionar resistencia microbiana secundaria y causar la necesidad de producir nuevos fármacos y de implementar programas de educación al respecto.

Existen nuevos modelos matemáticos que incorporan variables dependientes del tiempo, que resultan útiles para establecer correctamente la magnitud en la cual un evento (una infección) modifica el tiempo de internación.

Por otra parte, existen sistemas computarizados que guían al médico en la toma de decisiones referidas a la elección de las drogas y a los tiempos de tratamiento; el TREAT es uno de esos sistemas y se demostró que, en las salas hospitalarias donde lo utilizaron, se administraban tratamientos de prueba apropiados con mayor frecuencia que en las que no lo usaron y que sus costos eran menores.

En conclusión, el tratamiento inapropiado (el uso de un fármaco al cual un microorganismo es resistente) y la demora en el inicio de la terapéutica efectiva, aumentan las tasas de morbilidad y de mortalidad. El cambio de una droga inapropiada por otra apropiada después de obtener los resultados de los cultivos, puede mejorar la evolución de los pacientes, pero sin alcanzar los mismos resultados que se verifican cuando se administra la terapia adecuada al inicio. La probabilidad de una evolución desfavorable cuando la terapéutica apropiada se demora parece ser mayor en los enfermos más graves y con fuentes de infección de alto riesgo. Si bien la importancia de un tratamiento inapropiado es indudable, otros factores de riesgo deben ser considerados en cada paciente.

Por otra parte, el impacto económico de una terapia inapropiada no se debe sólo al aumento de la morbilidad y la mortalidad, sino también a la necesidad de implementar procedimientos para el aislamiento de los enfermos, a los análisis de laboratorio adicionales y a los programas de educación para mejorar el control de las infecciones y el uso de los agentes antimicrobianos.

Finalmente, la evaluación de las consecuencias de una terapéutica inapropiada debería considerar a la infección como una variable dependiente del tiempo para lograr una estimación adecuada de sus efectos.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica