Analizan las Dificultades para la Elaboración de Normas para el Manejo de los Contactos de Pacientes con Tuberculosis Multirresistente

• AUTOR : Van der Werf M, Langendam M, Sandgren A, Manissero 
• TITULO ORIGINAL : Lack of Evidence to Support Policy Development for Management of Contacts of Multidrug-Resistant Tuberculosis Patients: Two Systematic Review
• CITA : International Journal of Tuberculosis and Lung Disease 16(3):288-296, Mar 2012
• MICRO : El tratamiento preventivo para los contactos de pacientes con tuberculosis es muy efectivo, tanto en aquellos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana como para los negativos para dicho virus. Por el contrario, a pesar de la elevada frecuencia de tuberculosis multirresistente en los últimos años, en muy pocas publicaciones se ha analizado el tratamiento preventivo para los contactos de pacientes con esta forma de la enfermedad.

El tratamiento preventivo para los contactos de pacientes con tuberculosis (TB) es muy efectivo, tanto en aquellos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) como para los negativos para dicho virus. Estas normas están incluidas en múltiples guías de recomendaciones. Esto se pone de manifiesto por el uso extendido de la isoniacida como profilaxis en individuos que están en contacto con pacientes con TB sensible a los fármacos de primera línea. Por el contrario, no sucede lo mismo con el tratamiento preventivo de los contactos de pacientes con TB multirresistente (TB-MR). Se considera multirresistencia cuando el bacilo es resistente por lo menos a isoniacida y rifampicina. La mayoría de las directrices recomiendan que los contactos cercanos a individuos con TBC-MR no reciban quimioprofilaxis, pero que deben ser rigurosamente evaluados en forma clínica por un período de por lo menos dos años.

Métodos

El objetivo de este trabajo fue evaluar la efectividad de los fármacos antituberculosos para la prevención de TB activa en sujetos que están en riesgo de presentar TB-MR. Las personas que se consideran en riesgo son las que están en contacto cercano con un paciente con TB activa. Estos contactos pueden estar infectados, no infectados o desconocer su condición.

Asimismo, los autores también plantean el interés en el uso de otros fármacos además de la isoniacida y la rifampicina, basados en una revisión sobre el tema desde diciembre de 2004 hasta abril de 2011.

Resultados

Efectividad del tratamiento para TBC para la prevención de TBC-MR

De las bases de datos consultadas en el período considerado, se encontraron 1 195 resultados. Luego de un análisis exhaustivo, se incluyeron tres trabajos. El primero de ellos (Attmna et al.) describe la incidencia de TB-MR en personas que estuvieran en contacto cercano con pacientes con diagnóstico de TB-MR pulmonar y compararon la incidencia entre los individuos a los que se les realizó quimioprofilaxis con los que no la habían recibido. Este estudio incluyó a 476 contactos cercanos de 78 pacientes con diagnóstico confirmado.

Por su parte, el trabajo de Kritski et al. analizó los contactos cercanos de pacientes con múltiples tratamientos para TB-MR. Se incluyeron 218 contactos de 64 enfermos con TB-MR.

El estudio de Schaaf et al. fue un trabajo prospectivo en niños en contacto con adultos con TB-MR pulmonar. Todos los niños menores de dos años que nunca habían recibido tratamiento o profilaxis para TB fueron sometidos a quimioprofilaxis. Se incluyo un total de 125 contactos de 73 casos con diagnóstico de TB-MR. De ellos, hubo 66 niños infectados, 45 no infectados y 6 se perdieron del seguimiento.

En los tres estudios, la decisión de iniciar quimioprofilaxis la tomó el médico tratante; por esta razón, se considera que estos trabajos tienen un alto riesgo de sesgo. En uno de los estudios no hubo contagios de TB, por lo que no puede calcularse el riesgo relativo. En las otras dos investigaciones, el riesgo para la aparición de TB fue menor en el grupo que recibió tratamiento, si bien la diferencia no resultó significativa.

En relación con la efectividad de otros fármacos antituberculosos (excluidos isonacida y rifampicina) para la prevención de la TB-MR, de 2 480 trabajos consultados, ninguno de ellos cumplió con los criterios de elección.

Discusión

A pesar de la elevada frecuencia de TB-MR en los últimos años, en muy pocas publicaciones se ha efectuado un análisis del tratamiento preventivo para los contactos de pacientes con TB-MR. De los trabajos consultados, no puede evaluarse el efecto beneficioso ya que estos son muy heterogéneos desde el punto de vista clínico y metodológico.

La diferencia de riesgo para la prevención de la TB confirmada no mostró diferencias significativas en la implementación de quimioprofilaxis a los contactos. Las recomendaciones internacionales muestran discrepancias según la institución donde se realizan.

Entre los puntos que se evaluaron, se tuvieron en cuenta los efectos adversos relacionados con la administración de estos fármacos. Se concluye que la tasa de eventos adversos asociados con la medicación resultó alta en todos los trabajos de revisión, por lo que muchos de los contactos suspendieron la profilaxis.

Según los autores, sería interesante saber cuántos de los contactos presentan TB con el mismo patrón genético de resistencia que el caso índice. En las áreas de mayor prevalencia de TB, esto parecería ser menor que en áreas de baja incidencia. De esto se concluye que no siempre el contagio proviene del mismo caso índice y que si la quimioprofilaxis se basa en un patrón de multirresistencia, los contactos estarían sobreexpuestos al tratamiento por lo que la posibilidad de presentar efectos adversos es aún mayor.

En conclusión, la evidencia de los efectos beneficiosos del tratamiento preventivo para los contactos de pacientes con TB-MR es limitada y no es suficiente para justificar o para descartar el tratamiento preventivo.

Ref : INFECTO, NEUMO.

Especialidad: Bibliografía - Infectología - Neumonología