Analizan las Modificaciones de los Costos Relacionados con las Intervenciones Coronarias Percutáneas en el Período 1998-2002

• AUTOR : Denvir MA, Lee AJ, Rysdale J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effects of Changing Clinical Practice on Costs and Outcomes of Percutaneous Coronary Intervention between 1998 and 2002
• CITA : Heart 93(2):195-199, Feb 2007
• MICRO : El cambio en la práctica clínica determina mayor costo de las intervenciones coronarias percutáneas, debido principalmente a los procedimientos no electivos, que determinan mayor estadía en los hospitales.

Introducción

Actualmente, la intervención coronaria percutánea (ICP) es la técnica de revascularización coronaria más frecuentemente utilizada en el Reino Unido. Los avances tecnológicos en el equipamiento y los tratamientos adyuvantes de los últimos 15 años, que incluyen las prótesis endovasculares, los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa y el clopidogrel, han mejorado los resultados pero, a su vez, han incrementado los costos. A partir de las evaluaciones de la relación costo-efectividad de estos avances en el contexto de estudios clínicos aleatorizados, se ha sugerido que los costos adicionales son compensados por la reducción de las readmisiones hospitalarias, la menor necesidad de repetir las revascularizaciones o ambos.

Al estimar los costos y la rentabilidad de la ICP en la práctica clínica, deben considerarse varios factores: en primer lugar, aunque previamente la nueva tecnología -como las prótesis endovasculares- era cara, su costo ha disminuido al incrementarse su uso y el aumento de la competencia entre los fabricantes. En segundo lugar, debe destacarse que las prótesis sólo son responsables de parte de los costos de la ICP. Los balones de angioplastia, los días/cama de internación en hospitales y el tratamiento con agentes adyuvantes también contribuyen a los costos. En tercer lugar, no se conoce si el efecto beneficioso de las múltiples intervenciones nuevas se logra en la práctica clínica real; esto quiere decir que los pacientes de la «vida real» son ancianos, con muchas comorbilidades y, en general, más heterogéneos que los pertenecientes a los ensayos clínicos aleatorizados. En consecuencia, se necesitan evaluar los costos y resultados de la ICP en el tiempo y con las tecnologías cambiantes en el escenario clínico en el que se aplican. Esto es cada vez más importante, en la medida que los nuevos sistemas de financiamiento se introducen en el Reino Unido y en otros lugares del mundo.

En este estudio se compararon los costos de los procedimientos de ICP, en casos consecutivos, en un período de 12 meses, entre 1998 y 2002, en 2 centros intervencionistas durante una etapa en la que se produjeron cambios considerables de la práctica clínica.

Métodos

En total fueron incluidos 1 047 y 1 346 pacientes de manera consecutiva, con un procedimiento de ICP en los 2 centros, entre febrero de 1997 y mayo de 1998 y entre febrero de 2001 y febrero de 2002, respectivamente. La información se registró en forma prospectiva en una base de datos como parte del Scottish PTI register, y se incluyó la situación clínica del procedimiento (si era electivo o no), los factores de riesgo cardiovascular, la gravedad de la enfermedad coronaria, la función del ventrículo izquierdo, el diámetro de los vasos y la cantidad de dispositivos endovasculares metálicos (BMS [bare metal stents]) utilizados.

En la primera etapa se realizó la búsqueda del elemento más representativo del costo de una ICP. Se evaluó el uso de BMS, balones, alambres, guías, equipamiento de rutina, drogas de rutina y costo de personal en 100 casos consecutivos durante el año 2000. En estos pacientes se observó que los elementos que más gastos representaban correspondían a BMS, balones y a pacientes/cama; el resto, sólo correspondía al 10% a 20% del costo total (costos fijos).

Para cada caso se calculó el costo de cada uno de los 1 047 procedimientos de ICP realizados en 1998 según los costos fijos y los principales (días/cama, balones y BMS). La información sobre el uso de balones y BMS en cada intervención se obtuvo de los registros de ICP, mientras que el tiempo en el hospital se extrajo del Scottish Morbidity Record 1 system, multiplicado por el costo de la estadía diaria en la guardia médica.

Los costos de los casos de ICP en 2002 se obtuvieron en forma prospectiva, la información detallada de 1 346 procedimientos consecutivos incluyó la cantidad de balones y BMS utilizados, la estadía en el hospital, las guías, los catéteres, el equipamiento no habitual y el uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, en cada procedimiento de ICP. Luego se agregó una serie de componentes que representaron un gasto fijo (equipamiento habitual, drogas de rutina y personal), para obtener el costo total de cada procedimiento.

La información sobre los resultados de las intervenciones se obtuvo a partir de los registros de mortalidad de la Scottish Mortality Record 1 y del General Register. Además, se utilizaron los registros sobre repeticiones de ICP y puentes arteriales coronarios (CABG [coronary artery bypass graft]). Se consideró repetición de ICP al procedimiento dirigido al mismo vaso que la intervención previa. Los datos sobre admisiones y altas se consiguieron de la Information and Statistics Division, para permitir la estimación de los costos relacionados con la estadía en los hospitales. Los efectos adversos demostrados en el laboratorio incluyeron la obstrucción aguda de un vaso coronario principal, causante de infarto de miocardio (demostrado por aumento de creatinquinasa por encima del nivel normal), la oclusión de una rama colateral (que haya causado infarto de miocardio), CABG de urgencia, lesión cerebrovascular, hemorragia que requiera transfusión y complicaciones en un acceso vascular. La eficacia del procedimiento la determinó cada cirujano al finalizar la operación.

Los resultados se informaron según la media y se utilizó un intervalo de confianza del 95%; la prueba de chi cuadrado se empleó para comparar resultados entre grupos. La media entre grupos se comparó con los análisis de varianza o la prueba de la t.

Resultados

En comparación con 1998, los pacientes tratados en 2002 fueron de mayor edad e índice de masa corporal, con más frecuencia presentaron enfermedad de 1 vaso, mostraron un puntaje de angina significativamente inferior y menos disfunción ventricular izquierda. La cantidad de pacientes con diabetes e hipertensión fue similar pero con menor proporción de fumadores y mayor cantidad con infarto de miocardio previo en los pacientes de 2002. La proporción de casos definidos como no electivos fue significativamente mayor que en 1998 (43% frente a 31%, p < 0.001).

Entre 1998 y 2002, el uso de BMS e inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa se incrementó significativamente. El diámetro máximo del vaso tratado fue sustancialmente menor en 2002. En ese año también fueron más frecuentes los éxitos quirúrgicos y se observó un reducido pero significativo incremento en los eventos adversos según el laboratorio, que incluyeron infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, complicaciones del sitio de acceso a la arteria femoral, CABG de emergencia y muerte. La duración de la estadía se redujo levemente en los procedimientos electivos y aumentó de manera considerable en los no electivos. El promedio de estadía, para los pacientes con efectos adversos según el laboratorio en 2002 (3.9 [3.8]), fue levemente menor que el de los aquellos sin estos eventos (4.5 [3.6]), aunque esta diferencia no fue significativa (p = 0.37).

En total, hubo un incremento del 30% en el promedio de los costos de las ICP entre 1998 y 2002, que equivale a un índice de inflación anual del costo del procedimiento apenas mayor del 6% en el momento en que el índice de la economía del resto del Reino Unido se encontraba en la mitad de ese nivel. Este cambio afectó más notoriamente en los casos no electivos, donde se observó un incremento del 47% y un índice de inflación de casi del 10%. Los días/cama de internación, el uso de BMS y los balones fueron los principales contribuyentes al incremento en los costos, proporcionalmente en menor medida en 2002 en comparación con 1998.

Al comparar los resultados del período se verificó una reducción significativa de la necesidad de repetición de ICP en el mismo vaso (de 8.4% a 5.1%, p = 0.001) y una clara disminución de la repetición de ICP de cualquier vaso (de 11.7% a 9.2%, p = 0.05) a los 12 meses luego del ICP previo. No hubo diferencias significativas en la cantidad de pacientes sometidos a CABG, pero el total de revascularizaciones que debieron repetirse se redujo significativamente (de 15.1% a 11.3%, p = 0.009) en 2002 en comparación con 1998.

Discusión

En este estudio se observó que en una serie de pacientes sometidos a ICP entre 1998 y 2002, el mayor uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa y de BMS se asoció con mortalidad similar a 1 año y reducción de la necesidad de repetir la revascularización a los 12 meses. Estos cambios se produjeron a pesar del perfil de riesgo más avanzado de los pacientes de 2002, en relación con la edad, el menor diámetro del vaso tratado, la mayor cantidad de pacientes con infarto de miocardio previo y sometidos a procedimientos no electivos. Durante el mismo período se observó un incremento leve en los eventos adversos a partir de los análisis de laboratorio que, por otro lado, también mostraron mejores resultados luego de reparar la lesión. Esto sugiere que las intervenciones recientes se dirigieron a pacientes más ancianos, con enfermedades más complejas y arterias coronarias más pequeñas, mientras mejoran los resultados en la lesión, sin cambios en la mortalidad.

Desde 1998 a 2002 se verificó el incremento del 30% en el promedio de los costos de los procedimientos de ICP. Las razones que lo explican son complejas y no se deben sólo al mayor uso de BMS y drogas adyuvantes. Los dispositivos endovasculares contribuyeron proporcionalmente menos al costo de las ICP en 2002 en comparación con 1998. Se observó una clara diferencia en los costos de las cirugías electivas y no electivas. El incremento del costo total para los procedimientos electivos fue del 10% en 5 años, que es coherente con el índice de inflación, mientras que el mayor incremento en los costos se verificó en los procedimientos no electivos, debido a que se asociaron con estadías más prolongadas. El cambio principal en los costos de las intervenciones en el período de estudio resulta de una suma compleja que incluye mayor uso de equipamiento más económico y de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa, pero con estadías más prolongadas debido al incremento de procedimientos no electivos.

La pregunta que se plantean los autores señala si este cambio en la práctica clínica, que conlleva mayores costos, finalmente representa mayor gasto de dinero. Señalan que es difícil de responder, pero puede discutirse al examinar la información obtenida en el estudio. Para los procedimientos electivos, el costo adicional por caso fue de 174 libras, cercano al esperado por la inflación de un período de 4 a 5 años y, en consecuencia, representa un efecto neutral sobre los costos. La reducción de la repetición de procedimientos de revascularización, de 3% en los ICP y 1% en los CABG en 2002 en comparación con 1998, representaría un ahorro de aproximadamente 12 000 libras cada 100 casos electivos tratados. El mismo cálculo aplicado a los procedimientos no electivos determinó el incremento en el costo de aproximadamente 40 000 libras por cada 100 casos tratados en 2002 en comparación con 1998. Claramente, la costo-efectividad que conlleva el uso de BMS e inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa se diluye en la práctica clínica, debido al efecto que genera la mayor estadía en los hospitales.

En parte, el incremento de la estadía en 2002 podría relacionarse con el incremento de la complejidad de los casos y no con el aumento de los efectos adversos; también se debería más a factores organizacionales y a la demanda de los pacientes internados de someterse a angiografías y otras intervenciones, que demoran la transferencia desde los hospitales de distrito a los centros de intervención. Se sugiere que la reducción de la duración de la estadía puede disminuir claramente los costos de ICP no electiva; un mecanismo posible que mejoraría este aspecto sería que una serie de camas de los centros de intervención se utilicen específicamente para pacientes que requieren angiografía de urgencia, lo que permitiría su transferencia en forma más veloz y eficiente desde los hospitales de distrito a los centros de intervención.

El incremento del uso de BMS de 44% en 1998 a 81% en 2002, observado en los registros, habría involucrado la reducción del riesgo relativo de repetir la revascularización en aproximadamente 25%, valor cercano al observado en el estudio (de 15.1% a 11.3%). Esto sugiere que los costos adicionales de BMS se han compensado en términos de menor necesidad de repetir procedimientos, aunque esto se diluye por los costos de cama/días adicionales.

Este estudio tiene limitaciones que deben considerarse: la información utilizada en los análisis incluye los registros de altas correspondientes sólo a hospitales de Escocia y, en consecuencia, los pacientes tratados fuera del Reino Unido no han sido incluidos. Los costos y resultados no constituyen un análisis de costo-beneficio pero permiten estimar los costos relacionados con los procedimientos de ICP y los resultados en términos de necesidad de repetir la revascularización.

Conclusiones

Entre 1998 y 2002, el costo de los procedimientos de ICP no electivos se incrementó en mayor proporción que la inflación, dado que aumentó el gasto en camas/días de internación, debido a estadías hospitalarias más prolongadas. Durante el mismo período, se incrementó el costo de los procedimientos electivos en una proporción similar con el índice de inflación. Aunque, en parte, el incremento en los costos de los procedimientos no electivos pueda deberse al aumento de la complejidad de estos casos, las estrategias clínicas que aceleren la transferencia de estos pacientes y disminuyan su estadía en los hospitales mejorarían considerablemente la relación costo-efectividad del procedimiento, concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía