Analizan las Opciones de Tratamiento para el Acné Nodular Grave

• AUTOR : Newman MD, Bowe WP, Heughebaert C, Shalita AR
• TITULO ORIGINAL : Therapeutic Considerations for Severe Nodular Acne
• CITA : American Journal of Clinical Dermatology 12(1):7-14, Feb 2011
• MICRO : El acné nodular grave se caracteriza por eritema grave, inflamación, nódulos, quistes y cicatrización y compromete significativamente la calidad de vida; por ende, el tratamiento debe ser intensivo y precoz, para evitar la progresión y las secuelas. La isotretinoína por vía oral es la opción de primera línea para el tratamiento de esta forma de acné.

Introducción

El acné nodular o noduloquístico (ANQ) es una forma grave de acné inflamatorio (grado 4 o 5 en el Investigator’s Static Global Assessment) con comedones, múltiples pápulas o pústulas y lesiones nodulares y quísticas. Los nódulos por lo general son dolorosos. Aunque existe confusión en relación con la terminología, los autores señalan que los «nódulos» denotan lesiones clínicas, mientras que los «quistes» representan una entidad histopatológica. En el ANQ, las células que infiltran las lesiones son linfocitos y células gigantes, mientras que en las pústulas predominan los neutrófilos. El ANQ grave puede dejar cicatrices importantes. El acné conglobata, el acné fulminante y el pioderma facial son algunas variantes del acné nodular.

El tratamiento del acné se basa en la gravedad de las lesiones y en la patogenia, en la cual participan la hiperplasia de las glándulas sebáceas, los trastornos del crecimiento y de la diferenciación del folículo, la hiperqueratinización, la colonización del folículo por Propionibacterium acnes, la formación y la ruptura de los microcomedones y la respuesta inflamatoria e inmunológica. Cada una de las opciones disponibles de terapia modifican uno de los factores mencionados o más. El tratamiento preferido es aquel que mejora la mayor cantidad posible de trastornos con el mínimo de efectos adversos.

Desde la década del 60, cuando se comenzaron a utilizar las tetraciclinas, los antibacterianos representan una estrategia importante en el tratamiento de los pacientes con acné. Sin embargo, muchos de ellos no responden a esta estrategia o presentan efectos adversos intolerables. Los expertos añaden que la posibilidad de aparición de resistencia no es un tema menor. De hecho, en la actualidad, se considera que la terapia de primera línea para el acné consiste en los retinoides tópicos en combinación con un agente antimicrobiano. En los pacientes con acné nodular grave, no obstante, está indicado el tratamiento con retinoides por vía oral. La isotretinoína es el único fármaco que modifica todos los mecanismos patogénicos involucrados en las lesiones del acné.

Isotretinoína

Es un retinoide para uso oral, aprobado en los EE.UU. en 1982, para el tratamiento de los pacientes con formas graves de acné. Los índices de remisión a largo plazo son del 70% al 90%. La isotretinoína reduce la producción de sebo por las glándulas sebáceas, disminuye el tamaño de las glándulas, evita la formación de comedones, baja la colonización por P. acnes y ejerce efectos antiinflamatorios, entre otras acciones.

Este agente se utiliza en dosis de 0.5 mg/kg/día a 1 mg/kg/día en dos dosis, durante 16 a 30 semanas. Por lo general, el tratamiento se inicia con dosis bajas con incrementos progresivos, según la tolerancia del paciente. En algunos casos, el comienzo de la terapia se asocia con agravamiento de las lesiones. La dosis acumulada estándar es de 120 mg/kg a 150 mg/kg, por encima de la cual no se obtienen beneficios adicionales. A la inversa, cuando no se logra esta dosis, las recidivas son frecuentes. El índice de recurrencia del acné es cercano al 30%. Los factores predictivos de recidiva incluyen el tratamiento con isotretinoína en dosis bajas, el sexo femenino y el acné grave de larga data.

A pesar de su eficacia elevada, la isotretinoína se acompaña de múltiples efectos adversos, dependientes de la dosis. La mayoría de los pacientes presenta sequedad de la piel y de las mucosas. La sequedad grave puede ser causa de queilitis, epistaxis y conjuntivitis. Ocasionalmente, los pacientes presentan ceguera nocturna y opacidades corneales.

Los efectos sistémicos más comunes asociados con la isotretinoína incluyen las mialgias y artralgias y, raras veces, puede aparecer hiperostosis esquelética difusa. En los pacientes con cefalea grave se debe considerar la hipertensión intracraneal benigna. La isotretinoína puede inducir trastornos psiquiátricos graves, entre ellos, depresión y psicosis, y se ha asociado con suicidio. La isotretinoína es un fuerte teratógeno (malformaciones esqueléticas y cardíacas), de manera tal que las mujeres deben ser especialmente asesoradas en este sentido. En ciertos países, la distribución del fármaco está regulada por las autoridades. Las pacientes no deben quedar embarazadas hasta por lo menos un mes después de la última dosis de la medicación.

Los pacientes que reciben isotretinoína deben ser controlados regularmente con pruebas de laboratorio, ya que con frecuencia la droga se asocia con la aparición de hipertrigliceridemia, leucopenia y aumento de las enzimas hepáticas. Las alteraciones bioquímicas sustanciales obligan a interrumpir el tratamiento.

Terapia combinada

Los antibióticos por vía oral en combinación con el peróxido de benzoílo y un retinoide tópico representan una opción eficaz y segura de terapia para los pacientes que no pueden recibir isotretinoína.

Antibacterianos por vía sistémica

Los antibacterianos sistémicos también están indicados en los pacientes con acné inflamatorio moderado o grave y en aquellos que no responden a la terapia tópica. Los antibióticos más utilizados son las tetraciclinas: tetraciclina, oxitetraciclina, doxiciclina y minociclina. Las tetraciclinas no deberían utilizarse en los pacientes de menos de 8 años; tampoco deben emplearse en las embarazadas (categoría D).

La tetraciclina y la oxitetraciclina se utilizan en dosis de 250 mg a 500 mg dos veces por día durante 4 a 6 meses. Los efectos adversos incluyen trastornos gastrointestinales, fotosensibilidad y candidiasis vaginal. La tetraciclina debe ingerirse con el estómago vacío porque los alimentos, especialmente los lácteos, disminuyen su absorción. Durante el tratamiento con tetraciclina, los pacientes deben limitar la exposición al sol.

La doxiciclina se administra en dosis de 50 mg a 100 mg dos veces por día. La minociclina se usa en la misma dosis o en preparados de liberación prolongada en dosis de 45 mg, 65 mg, 90 mg, 115 mg o 135 mg una vez por día durante 4 a 6 meses. En 2006, la Food and Drug Administration aprobó la minociclina de liberación prolongada para el tratamiento del acné moderado a grave no nodular. Este agente parece asociarse con un perfil de seguridad mucho más favorable. Además, diversos trabajos demostraron la mejoría rápida de las lesiones y confirmaron la mayor adhesión de los pacientes con la terapia, en comparación con los preparados que se ingieren dos veces por día. La minociclina es altamente lipofílica y penetra muy bien en la unidad pilosebácea. La cefalea, el vértigo, la hiperpigmentación de la piel y de la mucosa oral y su costo son las principales desventajas asociadas con el uso de la minociclina. Ocasionalmente, el fármaco produce urticaria, trastornos autoinmunológicos, reacciones de hipersensibilidad, hepatitis y pancreatitis.

La eritromicina se utiliza en dosis de 500 mg dos veces por día, durante 4 a 6 meses. Los trastornos gastrointestinales, la fotosensibilidad y la candidiasis vaginal son los efectos adversos más frecuentes.

Peróxido de benzoílo

Es un agente bactericida que minimiza el riesgo de aparición de resistencia frente a los antibacterianos. Puede ser utilizado como monoterapia; sin embargo, su eficacia es mucho mayor cuando se lo usa en forma combinada con antimicrobianos y con retinoides. El peróxido de benzoílo ejerce efectos comedolíticos; su acción antiinflamatoria es independiente del efecto antibacteriano. Es muy lipofílico y penetra muy bien en las unidades pilosebáceas colonizadas por P. acnes. El peróxido de benzoílo se emplea en concentraciones del 2.5% al 10%. Por lo general, se indica en combinación con la clindamicina; este esquema parece reducir el riesgo de resistencia al antibiótico. El eritema y la sequedad de la piel son algunos de los efectos adversos asociados con este producto.

Retinoides tópicos

En los pacientes que no son aptos para el tratamiento con isotretinoína, la combinación de retinoides tópicos, antibacterianos por vía oral y peróxido de benzoílo por vía tópica representa una excelente alternativa de tratamiento. Los retinoides tópicos inhiben la formación de comedones y reducen las lesiones inflamatorias existentes. Además, normalizan la descamación del epitelio folicular. Se deben utilizar precozmente y en forma sostenida. En la actualidad, se dispone de tres productos: adapaleno, tretinoína y tazaroteno en diferentes fórmulas y concentraciones. La tretinoína parece ser el preparado más eficaz, mientras que el adapaleno se asociaría con el mejor perfil de tolerancia. El eritema, la sequedad, la descamación y los cambios de la pigmentación son los efectos adversos más comunes asociados con los retinoides tópicos. El adapaleno y la tretinoína son categoría C, mientras que el tazaroteno es categoría X.

Tratamiento hormonal

En las mujeres con acné, el tratamiento hormonal puede utilizarse solo o en combinación con la isotretinoína. En los EE.UU., la terapia hormonal incluye los anticonceptivos orales y la espironolactona, por sus efectos antiandrogénicos. Estas alternativas son útiles en las mujeres con hiperandrogenismo adrenal u ovárico, en las pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos, en aquellas con exacerbaciones premenstruales del acné y en el acné de la línea mandibular. En Europa, es común el uso de acetato de ciproterona en dosis de 2 mg (un antagonista androgénico) en combinación con etinilestradiol en dosis de 35 µg a 50 µg. Estos fármacos disminuyen los niveles de los andrógenos y de la hormona luteinizante y la biodisponibilidad de la testosterona libre al aumentar la concentración de la globulina fijadora de hormonas sexuales. Los efectos beneficiosos se observan después de 2 a 4 meses de terapia.

Las menstruaciones irregulares, el hirsutismo, la infertilidad, los ovarios poliquísticos, la clitoromegalia y la alopecia sugieren hiperandrogenismo. El trastorno debe sospecharse especialmente en las mujeres con acné de inicio en la edad adulta. En estos casos está indicado el estudio hormonal completo.

Todos los anticonceptivos orales ejercen efectos antiandrogénicos. En los EE.UU., los preparados que más se utilizan incluyen la combinación trifásica de norgestimato y etinilestradiol y las combinaciones monofásicas de levonorgestrel y etinilestradiol o de drospirenona más etinilestradiol. El acné de causa hormonal suele responder mejor a los preparados con progestinas y con dosis elevadas de estrógenos. El aumento del peso, la cefalea, el melasma, los trastornos del estado de ánimo, la trombosis venosa profunda y los eventos cardiovasculares son complicaciones posibles en el contexto del tratamiento con anticonceptivos.

La espironolactona es un antiandrógeno que inhibe en forma competitiva la aldosterona y la 5 alfa reductasa. Es particularmente útil en las mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos. En los EE.UU., este fármaco no está aprobado para el tratamiento del acné. Habitualmente, se emplea en dosis de 25 mg por día, con aumentos graduales hasta los 200 mg diarios. Los mareos, la tensión mamaria, la dismenorrea y la hiperpotasemia son efectos adversos asociados con el uso de la espironolactona. El fármaco, por lo general, se administra en combinación con anticonceptivos orales.

Corticoides. Antibacterianos tópicos. Conclusiones

El tratamiento con dosis bajas de corticoides es útil en el acné asociado con el hiperandrogenismo adrenal, caracterizado por el aumento de la dehidroepiandrosterona. También están indicados en el acné conglobata, en el acné fulminante y en las exacerbaciones graves de la enfermedad. Las dosis bajas de corticoides (prednisona -2.5 mg a 5 mg- o dexametasona -0.125 mg a 0.75 mg-) suprimen la producción adrenal de andrógenos. Cuando el tratamiento se prolonga por más de 2 meses, debe evaluarse la función adrenal con la prueba de la cosintropina. Además, se deben efectuar controles regulares de los niveles séricos de la dehidroepiandrosterona. Los corticoides intralesionales (triamcinolona) mejoran rápidamente los nódulos aislados; sin embargo, pueden asociarse con atrofia cutánea y con absorción sistémica. Los antibacterianos tópicos no parecen ser útiles en el acné nodular grave.

El acné nodular grave ocasiona deterioro importante de la calidad de vida de los pacientes. El tratamiento sistémico (isotretinoína por vía oral como terapia de primera línea) debe iniciarse lo antes posible para evitar las secuelas. Cuando esta opción no es apta, los antibacterianos por vía oral en combinación con retinoides tópicos y con peróxido de benzoílo representan una alternativa muy útil. En algunas mujeres, el tratamiento hormonal puede ser de gran ayuda. En cualquier caso, los expertos concluyen que la elección debe ser individualizada.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología