Analizan las Opciones Terapéuticas Farmacológicas para el Reflujo Gastroesofágico en Pediatría

• TITULO: Analizan las Opciones Terapéuticas Farmacológicas para el Reflujo Gastroesofágico en Pediatría
• AUTOR: Tighe M, Afzal N, Bevan A, Beattie R
• TITULO ORIGINAL: Current Pharmacological Management of Gastro-Esophageal Reflux in Children An Evidence-Based Systematic Review
• CITA: Pediatric Drugs 11(3):185-202, 2009
• MICRO: La ranitidina, el omeprazol y el lansoprazol fueron opciones efectivas y seguras que generaron alivio sintomático y resolución de la esofagitis confirmada histológicamente y mediante endoscopia. Los alginatos mejoraron los síntomas de reflujo y existen pocos estudios que avalen el uso de domperidona o metoclopramida que, a su vez, presenta un perfil considerable de efectos adversos.

Introducción

La regurgitación del contenido gástrico hacia el esófago sin mediación de maniobras de esfuerzo es conocida como reflujo gastroesofágico (RGE). Este reflujo se considera fisiológico cuando se presenta en niños sanos en otros aspectos, con crecimiento adecuado, y representa un fenómeno muy frecuente ya que hasta 50% de los lactantes menores de 3 meses regurgitan al menos una vez al día. Su incidencia se reduce progresivamente con la edad y a los 2 años, menos del 5% continúa con síntomas, que pueden asemejarse luego a los de los adultos con pirosis o ardor retroesternal. El diagnóstico en estos casos suele ser clínico.

Por otro lado, el cuadro de RGE asociado con secuelas o retraso del crecimiento se define como enfermedad por RGE (ERGE), que se manifiesta clínicamente con vómitos, irritabilidad, llanto excesivo, trastornos del sueño o problemas respiratorios, y puede presentar complicaciones como esofagitis, hematemesis, estenosis esofágica, esófago de Barrett, otitis media crónica, sinusitis, anemia, apneas y trastornos respiratorios crónicos. En estos casos, se recomienda la realización de estudios como el monitoreo de pH esofágico de 24 horas, la radiografía seriada esófago-gastroduodenal, la endoscopia digestiva alta con biopsia, la centellografía o los estudios de impedancia intraluminal y manometría esofágica.

Los objetivos principales del tratamiento son el alivio sintomático, el crecimiento adecuado y la prevención de complicaciones, y entre las medidas terapéuticas no farmacológicas se encuentran la postura y la modificación de la consistencia alimentaria. Las opciones farmacológicas incluyen la alteración de la viscosidad alimentaria, del pH gástrico o de la motilidad gastrointestinal, mientras que la fundoplicatura quirúrgica se reserva para los casos graves refractarios a otros tratamientos.

En el presente trabajo se analizaron los niveles de evidencia científica disponibles sobre la efectividad de las distintas opciones farmacológicas para el tratamiento del RGE en pediatría, así como los grados de recomendación de dichas intervenciones, según la clasificación del Oxford Centre for Evidence-based Medicine.

Métodos

Se realizó una búsqueda manual y electrónica de artículos relacionados con el tratamiento médico del RGE en pediatría, y se incluyeron 56 trabajos. Se utilizó como criterio de inclusión que los resultados publicados brindaran información útil para la toma de decisiones sobre el tratamiento del RGE, como el efecto sobre los síntomas, el pH gástrico y el aspecto endoscópico del esófago.

Tratamientos médicos

Alginatos

La combinación de alginato de sodio y magnesio con manitol funciona como un espesante de la fórmula, y al aumentar su viscosidad previene el reflujo. Se advierte que debe utilizarse con precaución en niños con riesgo de deshidratación u obstrucción intestinal, o en aquellos cuya ingesta de sodio debe restringirse. Si bien se observó en un estudio controlado y aleatorizado que incluyó 90 pacientes, una reducción en la frecuencia y la gravedad de los episodios de vómitos con el uso de alginatos (p = 0.009) en comparación con placebo, otros ensayos arrojaron resultados contradictorios en los que no se demostró dicho beneficio (grado D de recomendación).

Antiácidos

La utilidad de la reducción del pH gástrico con hidróxido de magnesio o aluminio para el tratamiento del reflujo no ha sido establecida, ya que los pocos estudios sobre el tema presentan información contradictoria (grado D de recomendación). Debe evitarse el uso prolongado de hidróxido de aluminio en niños con insuficiencia renal, ya que en estos casos el aluminio plasmático puede alcanzar niveles tóxicos.

Antagonistas de los receptores de histamina H2 (ARH)

Este grupo farmacológico, cuyo exponente más utilizado es la ranitidina, disminuye la secreción gástrica ácida y la producción de pepsina mediadas por histamina al competir con los receptores de esta sustancia. Si bien la ranitidina suele presentar pocos efectos adversos, la cimetidina, otro fármaco de la misma familia, presenta diversas interacciones farmacológicas y riesgo de alteraciones endocrinas y metabólicas, por lo que suele desaconsejarse su uso.

Se considera que la ranitidina administrada en 2 a 3 tomas diarias es una opción efectiva para el tratamiento de la ERGE (grado B de recomendación), y se ha documentado una mejoría sintomática y del aspecto endoscópico de las lesiones en casos de úlcera péptica tratados con este fármaco, cuyo uso está recomendado por la North American Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN). Si no se observa mejoría con una dosis inicial de 10 mg/k/día de ranitidina, se sugiere la utilización de dosis mayores o el agregado de un inhibidor de la bomba gástrica de protones (IBP) al esquema terapéutico.

Inhibidores de la bomba de protones

La inhibición del transportador de membrana de H+ y K+, conocido como bomba de protones, en las células parietales gástricas genera un aumento del pH del contenido gástrico, a la vez que disminuye el volumen total secretado y facilita el vaciamiento hacia el duodeno. De los 5 fármacos de este grupo aprobados en Estados Unidos por la Food and Drug Administration, sólo el omeprazol fue también aceptado para su utilización en niños en el Reino Unido. Este fármaco suele ser bien tolerado, y entre los efectos adversos informados en estudios con períodos de seguimiento de 12 meses se encuentran la hipoclorhidria con sobrecrecimiento bacteriano en neonatos, las cefaleas y la diarrea. Por otra parte, el metabolismo de esta clase de drogas por parte del sistema enzimático CYP no tiene relevancia clínica, y no presentan riesgos adicionales en niños con insuficiencia renal. Se demostró en diversos estudios sobre omeprazol la reparación de la mucosa gástrica, con mejoría sintomática tanto endoscópica como histológica, así como en los valores de pH esofágico aun en los casos refractarios a la ranitidina, con un efecto dependiente de la dosis. Por esta razón, la NASPGHAN consideró más efectivos a los IBP que a los ARH para el tratamiento de la ERGE (grado B de recomendación), especialmente al omeprazol, aunque también al lansoprazol. Por su parte, tanto el pantoprazol como el esomeprazol cuentan con menos estudios que avalen su utilización (grado D de recomendación).

Proquinéticos

Metoclopramida

El mecanismo de acción de la metoclopramida comprende el bloqueo de los receptores de dopamina y serotonina, como también actividad simpaticomimética alfa. Hasta un 34% de los niños que recibieron este fármaco presentaron efectos adversos, más frecuentemente mareos o ansiedad, y raras veces reacciones extrapiramidales asociadas con dosis altas. En los estudios realizados se demostró que la metoclopramida es superior al placebo para el tratamiento del reflujo (grado B de recomendación), pero no lo es respecto de la domperidona, por lo tanto los beneficios de su utilización deben contrastarse con los posibles efectos adversos.

Domperidona

La domperidona estimula la motilidad intestinal y el vaciamiento gástrico, y disminuye el tiempo de reflujo posprandial por medio del bloqueo de receptores dopaminérgicos D2. Si bien se informó la aparición de efectos extrapiramidales asociados con su administración, habitualmente no genera efectos adversos importantes. Los estudios disponibles sobre este fármaco incluyeron pocos pacientes, con períodos cortos de seguimiento. En cuatro de estos ensayos se observó una mejoría significativa con respecto al número de episodios de reflujo en comparación con placebo, pero no respecto del índice de reflujo. Por otra parte, las diferencias en la mejoría sintomática alcanzada en comparación con la metoclopramida no fueron estadísticamente significativas. Tanto la NASPGHAN como su par europeo concluyeron en sus recomendaciones que no existen pruebas suficientes que avalen el uso de domperidona (grado D de recomendación) o metoclopramida para el tratamiento de la ERGE.

Cisaprida

La cisaprida es un fármaco proquinético gastrointestinal que actúa sobre el músculo liso mediante la liberación de acetilcolina en el plexo mientérico. Los informes sobre los efectos adversos cardíacos asociados con este fármaco, en especial la prolongación del intervalo QT, generaron su retiro del mercado en 2000. Por otro lado, los resultados de una revisión en la base de datos Cochrane afirmaron que no existió efecto clínicamente significativo de la cisaprida sobre el RGE.

Eritromicina

Se postula que la eritromicina, antibiótico del grupo de los macrólidos, aumenta la motilidad gastrointestinal al estimular a los receptores de motilina. Sin embargo, no existen estudios sobre la eficacia o bioseguridad de este fármaco para el tratamiento del RGE en pediatría, y algunos expertos encontraron una incidencia elevada de estenosis hipertrófica del píloro en menores de 6 meses que recibieron eritromicina.

Betanecol

El betanecol es un fármaco que aumenta el tono del esfínter esofágico inferior, por su mecanismo agonista de los receptores muscarínicos, que también puede generar broncoespasmo en pacientes con problemas respiratorios. No existen pruebas científicas que demuestren la eficacia de esta droga en el tratamiento del RGE en pediatría (grado D de recomendación).

Sucralfato

El sucralfato es un protector de la mucosa gástrica, ya que genera una capa protectora resistente al ácido gástrico al mismo tiempo que estimula la producción de moco y prostaglandinas. Si bien no modifica directamente el pH gástrico, puede retardar su vaciamiento. Se considera que no existen pruebas científicas que demuestren la eficacia de esta droga en el tratamiento del RGE en pediatría (grado D de recomendación).

Discusión

Como resultado de la revisión realizada se verifica que la cantidad de información científica sobre el tratamiento del RGE en pediatría es heterogénea y limitada, y que ningún tratamiento ha sido evaluado por un período mayor de 1 año. Las publicaciones sobre RGE en adultos indican que tanto los IBP como los ARH fueron superiores al placebo, mientras que los proquinéticos no lo fueron. A su vez, se demostraron resultados superiores de los IBP respecto de los ARH en la resolución de la esofagitis (riesgo relativo 0.51; intervalo de confianza 95% 0.44 a 0.59).

En cuanto al tratamiento del RGE en niños, en resumen, la ranitidina, el omeprazol y el lansoprazol fueron opciones efectivas y seguras, que generaron alivio sintomático y resolución de la esofagitis confirmada histológicamente y mediante endoscopia, mientras que otros IBP o ARH no contaron con pruebas suficientes de efectividad. Los autores consideran que los alginatos pueden mejorar los síntomas de RGE y que existen pocos estudios que avalen el uso de domperidona o metoclopramida, que a su vez presenta un perfil considerable de efectos adversos.

Conclusiones

Los autores enfatizan que los estudios realizados hasta la actualidad apoyan el tratamiento de la ERGE en pediatría con alginatos, IBP o ARH, con domperidona o sin ella. Si bien los estudios en adultos brindan información más concluyente, la extrapolación de estos resultados al tratamiento del RGE en niños y lactantes plantea algunas dificultades, por lo que los expertos finalmente destacan la necesidad de la realización de más estudios sobre este tema.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología - Pediatría