Analizan las Repercusiones de los Efectos Adversos del Uso Crónico de Opiáceos sobre la Economía de la Salud

• AUTOR : Annemans L
• TITULO ORIGINAL : Pharmacoeconomic Impact of Adverse Events of Long-Term Opioid Treatment for the Management of Persistent Pain
• CITA : Clinical Drug Investigation 31(2):73-86, 2011
• MICRO : La analgesia a largo plazo con opioides en pacientes oncológicos y no oncológicos se asocia con efectos adversos que requieren un enfoque clínico. Estas intervenciones incrementan los costos atribuidos a la terapia crónica del dolor. Se necesita mayor investigación para lograr esquemas con alta eficacia analgésica y menor riesgo de reacciones adversas.

Introducción

El dolor crónico afecta hasta a la quinta parte de los adultos, con mayor prevalencia en los ancianos. En un reciente metanálisis, se informó que el 64% de los sujetos con cáncer avanzado o metástasis presentan dolor. Además, entre las causas no oncológicas de dolor crónico se mencionan la artrosis, la artritis reumatoidea, la lumbalgia y las neuropatías periféricas.

Los opioides clásicos (morfina, hidromorfona y fentanilo) son los analgésicos disponibles de mayor potencia y representan la terapia de elección del dolor oncológico. Del mismo modo, se describe su creciente utilización en dolor persistente de otras causas. Sin embargo, este efecto analgésico a largo plazo se vincula con reacciones no deseadas digestivas y sobre el sistema nervioso central (SNC). Se reconoce a los efectos adversos como el factor limitante para alcanzar una dosis analgésica eficaz en el 10 a 30% de los pacientes oncológicos que no logran un adecuado control del dolor con opiáceos. Asimismo, aquellos enfermos con efectos adversos relacionados con el uso de estos fármacos para el control del dolor crónico suelen requerir otras intervenciones adicionales, ya sea para mejorar la analgesia o para la propia terapia de las reacciones adversas. Estas intervenciones se asocian tanto con un incremento de los costos para el sistema de salud como con un deterioro de la calidad de vida.

De todos modos, se dispone de un número limitado de ensayos de farmacoeconomía vinculados con la evaluación del uso de recursos para la terapia de los efectos adversos de los opiáceos en individuos tratados por dolor crónico. En este estudio, se presentan los resultados de una revisión acerca de las repercusiones socioeconómicas del enfoque del dolor oncológico y no oncológico en sujetos tratados con opiáceos. Con este objetivo, se llevó a cabo una búsqueda en las principales bases de datos, con el uso de palabras clave en inglés. Este mecanismo se completó con una recopilación manual de otros artículos citados en las referencias de los textos seleccionados. Se incluyeron los protocolos de estudios estadounidenses o europeos en los cuales se cuantificaron los costos directos o indirectos de los efectos adversos relacionados con el uso crónico de opioides. Un total de 59 estudios se consideraron para el análisis definitivo, enfocados en las náuseas y vómitos (n = 11), la constipación (n = 20), los efectos sobre el SNC (n = 13), la adhesión al tratamiento (n = 11) y el uso de analgesia no opioide o modificaciones en el esquema terapéutico (n = 12).

Enfoque de los efectos adversos digestivos

Las náuseas y los vómitos son efectos adversos prevalentes en los sujetos que reciben opioides para el control del dolor crónico oncológico y no oncológico. La variabilidad en los datos epidemiológicos empleados para estimar la incidencia de estas reacciones no deseadas resulta importante cuando se comparan los costos totales del tratamiento con opiáceos entre los diferentes estudios. Esta relevancia se atribuye a que la probabilidad de este efecto adverso en una población dada debe multiplicarse por el costo unitario del enfoque de cada evento para lograr el cálculo del costo final total. Se dispone de distintos análisis farmacoeconómicos que evalúan los costos destinados al enfoque de este efecto adverso. El autor advierte que en ninguno de los estudios identificados se estimó el costo relacionado con la productividad por dolor crónico no oncológico, por lo cual la carga financiera para el enfermo y la sociedad se calculó sobre la base de la pérdida de la funcionalidad del paciente y los costos para el sistema de salud. En un primer ensayo estadounidense publicado en 2001, se estimó que el costo anual del tratamiento de las náuseas y vómitos inducidos por los opiáceos variaba entre 97 y 198.97 dólares en función de la formulación elegida. En un modelo similar efectuado en Europa, los costos fueron menores, como probable consecuencia del uso de antieméticos de menor valor. En otro protocolo danés, se calculó también el costo asociado con las náuseas y vómitos atribuidos a los opioides en sujetos con dolor no oncológico. En este modelo, el costo mensual por episodio fue menor, pero el autor advierte la existencia de limitaciones metodológicas en el trabajo original.

En aquellos ensayos en los cuales se estimó la repercusión social y sobre la calidad de vida de estos efectos adversos, se reconoció una correlación positiva entre la intensidad y la duración de las náuseas y los vómitos, por un lado, y la magnitud de las limitaciones funcionales, por el otro. Asimismo, estas reacciones adversas se vincularon con una reducción de la satisfacción de los enfermos en relación con la experiencia global del tratamiento. La reducción en los años de vida ajustados a la calidad (AVAC) se estimó en 0.14 a 0.28 para el uso de oxicodona de liberación controlada y los parches transdérmicos de fentanilo, en ese orden. Se destaca que, a pesar de que las náuseas y los vómitos son de menor intensidad y de menor duración que la constipación, los pacientes jerarquizan estos efectos digestivos como los más angustiantes.

En relación con la constipación, se la reconoce como la reacción adversa más frecuente de los opiáceos en sujetos con dolor oncológico o de otras causas. La incidencia parece significativamente mayor en las personas que reciben morfina en comparación con quienes utilizan parches transdérmicos de fentanilo. De todos modos, se describen amplias diferencias en la prevalencia entre los diferentes estudios. El uso de dosis elevadas parece constituir un factor de riesgo significativo para la constipación y se correlacionaría en forma positiva con su magnitud. En términos del análisis económico, se hace énfasis en el costo de los recursos para el diagnóstico y el enfoque de la constipación (consultas médicas, internaciones, pruebas complementarias, medicación). En función de los datos de los diferentes ensayos incluidos en la revisión, se advierte que los costos asociados con la constipación en pacientes que reciben opiáceos en forma permanente representan un alto impacto financiero, dado que, a diferencia de las náuseas y los vómitos, la constipación tiende a convertirse en una complicación crónica con tratamiento prolongado y costoso. También, este efecto adverso se vincula con una importante repercusión sobre la calidad de vida en términos de la reducción de los AVAC y de las restricciones en las actividades diarias. El impacto de la constipación sobre la productividad laboral no puede definirse con facilidad, dado que los sujetos que reciben opiáceos pueden encontrarse de licencia en sus tareas por otros motivos relacionados con la enfermedad o el tratamiento. Por lo tanto, las repercusiones sociales de este efecto adverso pueden estimarse por medio del ausentismo laboral y social de pacientes y cuidadores, así como de la utilización de recursos del sistema de salud.

Enfoque de los efectos adversos sobre el SNC

Las principales reacciones adversas neurológicas asociadas con la administración de opioides a largo plazo incluyen mareos, confusión y alteraciones del sueño. En uno de los estudios estadounidenses incluidos en la revisión, el costo del enfoque de la confusión vinculada con los opiáceos fue de 5.71 dólares diarios. Este resultado fue similar al descrito en los estudios europeos. El investigador acota que la resolución de este efecto puede realizarse por la sola reducción de la dosis, sin necesidad de otra intervención. Sin embargo, la menor eficacia analgésica resultante puede relacionarse con un incremento de los costos. Además, el uso crónico de opiáceos para el tratamiento del dolor se ha vinculado con un incremento en el riesgo de fracturas no vertebrales, como posible consecuencia de los mareos y la confusión. Sobre la base de un estudio alemán, se estimó que la media de los costos por cada paciente dentro del primer año de cada fractura oscila entre 307 y 833 euros. En función de la cantidad de enfermos tratados con estos fármacos, se calcula una importante repercusión sobre la salud pública. Asimismo, el uso de escalas validadas para la cuantificación de la calidad de vida relacionada con la salud permitió observar una reducción en los AVAC de entre 0.02 y 0.29 en sujetos tratados crónicamente con opiáceos que presentaron efectos adversos neurológicos. La repercusión social y financiera de estas reacciones no deseadas se correlacionan con la reducción de la capacidad de los enfermos para un desempeño normal a nivel familiar y laboral.

Adhesión al tratamiento

Las repercusiones de los efectos adversos de la terapia con opiáceos sobre la calidad de vida pueden desencadenar el abandono del tratamiento. En una revisión sistemática reciente, se comprobó que el 32.5% de los pacientes que recibían terapia opioide por vía oral interrumpían la medicación por la aparición de efectos adversos intolerables. En los análisis económicos se ha identificado un impacto significativo sobre los costos de la falta de cumplimiento y persistencia del tratamiento, que se fundamenta en las consultas adicionales en búsqueda de alternativas terapéuticas y en el inicio de nuevos esquemas para el dolor no controlado. Entre estas opciones sobresalen los antiinflamatorios no esteroides, los cuales a su vez se asocian con repercusiones económicas relacionadas con sus efectos adversos digestivos.

Conclusiones

La terapia con opiáceos desempeña un papel fundamental en el enfoque del dolor crónico. En función de la información reunida en esta revisión, el autor afirma que se demuestra que la analgesia a largo plazo en pacientes oncológicos y no oncológicos se asocia con efectos adversos que requieren de un enfoque clínico. Estas intervenciones incrementan los costos atribuidos a la terapia crónica del dolor.

Si bien se reconocen las limitaciones del presente modelo de análisis, el investigador destaca que el incremento simultáneo de la cantidad de enfermos con dolor crónico y de los costos asociados con la intolerancia a los opiáceos genera consecuencias sobre el enfoque socioeconómico global. Se requiere de una optimización de los esquemas analgésicos con opioides, con el objetivo de reducir la incidencia y magnitud de los efectos adversos sin disminuir la eficacia analgésica a largo plazo.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología