Analizan los Efectos del Ácido Hialurónico en el Tratamiento de la Artrosis de Rodilla.

• AUTOR: Wang CT, Lin J, Hou SM y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Therapeutic Effects of Hyaluronic Acid on Osteoarthritis of the Knee
• CITA : The Journal of Bone and Joint Surgery 86(3):538-545, Mar 2004
• MICRO : Este metaanálisis confirma que la infiltración intraarticular con ácido hialurónico AH entrecruzado y no entrecruzado puede disminuir los síntomas de la artrosis de rodilla. Se hallaron mejorías significativas en el dolor y en los resultados funcionales con escasos efectos adversos.

Introducción

La artrosis es la enfermedad articular más común en los individuos ancianos. Existen varias opciones terapéuticas para el tratamiento de la artrosis de rodilla, como analgésicos comunes, antiinflamatorios no esteroides, infiltración intraarticular con corticoides, ejercicio, fisioterapia, descenso de peso y reemplazo total de rodilla. La infiltración intraarticular con ácido hialurónico (AH) se ha convertido últimamente recientemente en una de las opciones terapéuticas más populares para la artrosis de rodilla. El AH es uno de los principales componentes del líquido sinovial normal y contribuye a la homeostasis articular. En la artrosis, la concentración y el peso molecular del AH endógeno están disminuidos, lo cual reduce la viscoelasticidad del líquido sinovial. Por lo tanto, el objetivo original de las infiltraciones intraarticulares con AH fue restaurar su viscoelasticidad. Además, se descubrió que el AH exógeno puede aumentar la fluidez del líquido sinovial y aliviar el dolor articular, además de normalizar la síntesis e inhibir la degradación del AH endógeno.

Los efectos terapéuticos de las infiltraciones intraarticulares con AH han sido probados en varios ensayos clínicos. Si bien numerosos estudios demostraron que el AH produce beneficios sobre la rodilla artrósica, algunos mostraron escasa eficacia.

El objetivo de los autores fue determinar la eficacia terapéutica y la seguridad de las infiltraciones con AH en el tratamiento de la artrosis de rodilla mediante un metaanálisis de ensayos aleatorizados controlados.

Materiales y métodos

Estrategia de búsqueda.

Se realizó una búsqueda de ensayos aleatorizados controlados en las bases de datos MEDLINE y EMBASE (desde enero de 1966 hasta diciembre de 2001) y en los registros de ensayos controlados de Cochrane. Se incluyeron sólo estudios escritos en inglés.

Criterios de inclusión de estudios.

Se incluyeron estudios aleatorizados, controlados, efectuados a con enmascaramiento simple o doble ciego que hayan comparado los efectos terapéuticos de las infiltraciones intraarticulares con AH con inyecciones intraarticulares con placebo, para el tratamiento de la artrosis de rodilla. Los estudios debían presentar como puntos criterios principales de evaluación el dolor o la función, con clasificación cuantitativa.

Recolección de la información.

Se seleccionaron todos los ensayos aleatorizados controlados importantes, y se extrajo la información de tablas, textos y figuras. La calidad metodológica de cada estudio se valoró con una lista de 28 puntos. La intensidad del dolor y la función articular en diferentes momentos se consideraron para el análisis estadístico. Además, los efectos adversos fueron recopilados y clasificados como mayores o menores.

Evaluación de la eficacia y la seguridad del AH.

Los autores decidieron clasificar las variables por evaluar para la eficacia en tres 3 categorías: dolor con la actividad (caminar, subir escaleras), dolor sin actividad (reposo, nocturno) y función. Para poder integrar la eficacia evaluada en los diferentes estudios, se establecieron puntajes de eficacia modificados por de Craen y colaboradores y Zang y colaboradores. Primero, la información obtenida fue modificada de la siguiente manera: la diferencia de la intensidad del dolor fue considerada como la diferencia en la intensidad del dolor entre un punto de tiempo determinado y el valor de inicio. La suma de las diferencias de la intensidad del dolor (SDID) fue la suma de los promedios de dos 2 diferencias de intensidad de dolor consecutivas multiplicadas por el intervalo entre dos 2 puntos de tiempo. La desviación estándar de la suma de las diferencias de la intensidad del dolor fue la suma del promedio de las desviaciones estándares de dos 2 diferencias de intensidad de dolor consecutivas multiplicadas por el intervalo entre dos 2 puntos de tiempo. Para un estudio que presentó valores promedio sin mediciones de la variabilidad, la desviación estándar de la suma de las diferencias de la intensidad del dolor se calculó al multiplicar el promedio de la rama del estudio por el coeficiente de la mediana de la variación de otras ramas de estudios incluidas que utilizaron la misma categoría del resultado. La diferencia del índice de función, la suma de las diferencias de los índices de función (SDIF) y la desviación estándar de la suma de las diferencias del índice de función se definieron de la misma manera.

En este metaanálisis, los resultados evaluados para la eficacia del AH fueron las diferencias en los puntajes promedio de la eficacia entre el AH y los grupos placebo. El resultado evaluado para la seguridad del AH fue el riesgo relativo de los efectos adversos.

Análisis estadístico.

Para la eficacia se utilizó el programa METAN con métodos de diferencia de promedios para calcular los promedios de las diferencias agrupadas. Para la seguridad, también se utilizó el programa METAN, pero con los métodos de Mantel y Haenszel, para calcular los riesgos relativos conjuntos.

Se realizó un análisis de los subgrupos para determinar los efectos de varios atributos clínicos para las estimaciones de la eficacia del AH.

Resultados

Estudios incluidos

Se encontraron 665 estudios potencialmente relevantes. Luego de la exclusión de los estudios ensayos no experimentales, se seleccionaron 61 estudios para una evaluación más detallada. De estos ensayos, 36 fueron excluidos debido a falta de control con placebo, sin aleatorización, con diseño abierto, sin evaluación funcional o del dolor, o duplicación. De los 25 estudios restantes, sólo 20 presentaban información cuantitativa sobre los efectos terapéuticos. Estos 20 ensayos fueron incluidos en el metaanálisis.

Los 20 estudios incluidos aportaron información sobre los efectos terapéuticos para un total de 1 647 rodillas (818 tratadas con infiltración con AH y 829 tratadas con una inyección de placebo) y datos de seguridad en 2 252 rodillas (1 141 tratadas con AH y 1 111 tratadas con placebo). Los 20 ensayos analizados se diferenciaron en varios aspectos, como el diseño del estudio, las características de los pacientes, los criterios de inclusión y exclusión, el tipo de AH (entrecruzado o no entrecruzado) y las variables evaluadas.

Eficacia y seguridad conjuntas

Con respecto al dolor relacionado con la actividad, la diferencia promedio conjunta para el SDID%, el cual representa la eficacia del AH general en el período de estudio, fue del 7.9%. El porcentaje de la eficacia del AH general para la intensidad del dolor inicial (ASDID%) fue del 13.4%. La máxima eficacia del AH (DID%) fue del 9.9%.

Los ensayos que incluían AH entrecruzado y no entrecruzado mostraron diferencias promedio conjuntas significativas en los puntajes de eficacia en cada punto de tiempo evaluado. Los estudios con AH entrecruzado presentaron mayores diferencias promedio conjuntas positivas que aquellos con AH no entrecruzado.

No se registraron fallecimientos. Se observaron efectos adversos mayores en 3 rodillas de 1 002 tratadas con infiltraciones con AH no entrecruzado (edema grave, vasculitis, reacción de hipersensibilidad) y en 1 de 139 rodillas tratadas con AH entrecruzado (Synviscâ ) (reacción aguda local dolorosa). Los efectos adversos menores consistieron en un leve y transitorio aumento del dolor local o en edema. El riesgo relativo integrado de los efectos adversos menores para todos los estudios fue 1.19 (p = 0.585).

Análisis de subgrupos y de meta-regresión

Al analizar sólo los estudios con AH no entrecruzado, el dolor con la actividad no tuvo significación estadística.

El análisis de subgrupo de los puntajes de la eficacia para los tres 3 puntos criterios de evaluación de resultados mostró que tanto los ensayos con enmascaramiento efectuados a simple como con enmascaramiento a doble ciego, como los realizados en un solo centro o los multicéntricos, presentaban diferencias promedio conjuntas significativamente positivas con respecto al dolor relacionado con la actividad.

Según los análisis de acuerdo con la edad de los pacientes, el AH sería más eficaz en los menores de 65 años. En los estudios que incluían a pacientes sujetos con estadios más avanzados de la enfermedad se observaron peores resultados que en los pacientes aquellos con estadios menos avanzados, por lo cual el AH sería menos eficaz en la artrosis avanzada.

Discusión

Este metaanálisis de ensayos aleatorizados y controlados confirmó que las infiltraciones con AH entrecruzado (Synviscâ ) y no entrecruzado (Hyalganâ , etc.) pueden disminuir los síntomas de la artrosis de rodilla. Los autores encontraron alivio significativo del dolor y mejoría de la función, con escasos efectos adversos. Los ensayos que incluían el AH entrecruzado mostraron mayor eficacia que los que analizaban el AH no entrecruzado, si bien esta diferencia aún es controversial. Por lo tanto, son necesarios más ensayos clínicos aleatorizados y controlados que comparen ambos tipos de AH.

Otro hallazgo consistió en que los pacientes mayores de 65 años y aquellos con artrosis radiológica más avanzada se beneficiaron menos con la aplicación del AH.

También se observó que este tratamiento presentó pocos efectos adversos. A pesar del bajo índice de complicaciones, la infiltración intraarticular con AH entrecruzado podría asociarse con una reacción local aguda dolorosa, una complicación considerada mayor.

Conclusión

Según los autores, este metaanálisis confirma que las infiltraciones intraarticulares de AH entrecruzado y no entrecruzado pueden disminuir los síntomas de la artrosis de rodilla. Se hallaron mejorías significativas en el dolor y en los resultados funcionales con escasos efectos adversos. Sin embargo, los pacientes mayores de 65 años y aquellos con artrosis avanzada obtuvieron menores beneficios con este tratamiento. Son necesarios más estudios aleatorizados y controlados para aclarar varias incertidumbres acerca de los efectos terapéuticos del AH.

 

Especialidad: Bibliografía