Analizan los Efectos del Tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad en Niños con Trastorno por Tics Concomitante

• AUTOR : Bloch M, Panza KE, Leckman J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Meta-Analysis: Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children With Comorbid Tic Disorders
• CITA : Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 48(9):884-893, Sep 2009
• MICRO : Por décadas se ha postulado que los fármacos psicoestimulantes utilizados en el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad generarían un aumento de los tics en niños con síndrome de Tourette concomitante. El presente metanálisis indica lo contrario, además de evaluar la eficacia relativa de los distintos fármacos empleados en el tratamiento de dicho trastorno.

Introducción

Se estima que al menos la mitad de los niños que padecen síndrome de Tourette tienen un trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) concomitante. Cuando este trastorno está presente en un niño con tics, generalmente produce un mayor deterioro en el desempeño académico y en las relaciones sociales que los propios tics.

Actualmente, los fármacos psicoestimulantes constituyen la primera línea de tratamiento para los niños con TDAH. Esta clase de fármacos ha demostrado una eficacia superior en el corto plazo comparado con fármacos no psicoestimulantes o con el tratamiento psicosocial.

El uso de psicoestimulantes para el tratamiento del TDAH en pacientes con tics aún es controvertido. Desde la década de 1960, la administración de esta clase de agentes ha sido asociada con la aparición de tics o la exacerbación de los ya existentes. De hecho, es un requisito de la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos que dentro de las contraindicaciones de los fármacos psicoestimulantes figure la presencia de un trastorno por tics o de antecedentes familiares de síndrome de Tourette. Sin embargo, también se ha postulado que una gran proporción de pacientes con TDAH padecerán un trastorno por tics concomitante independientemente de si reciben la medicación o no, lo cual limita la capacidad de los estudios observacionales para establecer una relación causal entre el uso de psicoestimulantes y los tics.

Sobre la base de esta información, se llevó a cabo un metanálisis con el fin de determinar la eficacia relativa de diferentes fármacos para el tratamiento del TDAH en niños con un trastorno por tics concomitante, además de evaluar si los psicoestimulantes son capaces de exacerbar los tics en este tipo de pacientes.

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en PubMed con el objetivo de identificar todo estudio a doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo que evaluara la eficacia del tratamiento farmacológico para TDAH en niños con trastorno por tics concomitante.

El principal resultado por evaluar fue definido como la presencia de cambios en las escalas utilizadas para examinar la gravedad del TDAH y del trastorno por tics. Como resultado secundario se determinó la eficacia relativa de las distintas medicaciones sobre los síntomas de inatención y sobre los síntomas de impulsividad/hiperactividad del TDAH en forma separada.

Los resultados del análisis de datos fueron divididos según la medicación utilizada. Las categorías de fármacos consideradas fueron las siguientes: derivados del metilfenidato, derivados de la anfetamina, atomoxetina, agonistas alfa 2 adrenérgicos, antidepresivos tricíclicos y selegilina. También, se evaluó cualitativamente la presencia de efectos adversos en cada uno de los estudios.

Resultados

De los ensayos que fueron considerados para ser incluidos en el análisis de datos, cuatro estudios (con un total de 191 pacientes) compararon los derivados del metilfenidato con placebo. Tres estudios (llevados a cabo sobre 134 pacientes) compararon los agonistas alfa 2 adrenérgicos con placebo. Otros dos estudios (75 participantes) compararon desipramina con placebo. Y, por último, un estudio (148 participantes) comparó atomoxetina con placebo, mientras que otro (15 pacientes) comparó selegilina con placebo. De estos, dos ensayos fueron excluidos por contener información redundante con respecto a otros estudios, por lo que, finalmente, el metanálisis incluyó nueve estudios con un total de 477 pacientes (177 provenientes de ensayos con grupos cruzados).

El metilfenidato demostró una eficacia superior al placebo en el tratamiento del TDAH en niños con trastorno por tics concomitante. Esta sustancia fue eficaz para tratar tanto los síntomas de inatención como los de impulsividad/hiperactividad y, además, aparentemente mejoró los síntomas del trastorno por tics, aunque se encontró un alto grado de heterogeneidad para este último efecto en los distintos ensayos.

Por su parte, un estudio con grupos cruzados que incluyó a 12 niños con TDAH y síndrome de Tourette evaluó los cambios en la gravedad de los tics al utilizar dexanfetamina para el tratamiento del TDAH. En este estudio se utilizaron dosis crecientes de la sustancia; la dosis más alta estaba por encima de los valores recomendados. La gravedad de los tics se incrementó significativamente con el uso de altas dosis de dexanfetamina, efecto que no fue observado con dosis bajas. El insomnio y la disminución del apetito fueron los efectos adversos informados.

En cuanto a los agonistas alfa 2 adrenérgicos, los estudios que investigaron los efectos de la clonidina y la guanfacina concluyeron que esta clase de fármacos alivia los síntomas, tanto del TDAH como del trastorno por tics. El alivio fue claramente significativo en los síntomas de impulsividad/hiperactividad del TDAH, pero no alcanzó significación estadística para los síntomas de inatención, debido a la heterogeneidad de los estudios. Asimismo, se informó una alta tasa de sedación que fue disminuyendo con la continuidad del tratamiento.

La terapia con desipramina logró un alivio significativo en los síntomas del TDAH, y una tendencia al alivio en los síntomas del trastorno por tics. Sin embargo, hubo una heterogeneidad importante entre los dos estudios involucrados en el análisis de la eficacia de la sustancia para el TDAH, aparentemente por diferencias en las escalas utilizadas. En este caso, como efecto adverso se informó un incremento en la presión arterial diastólica y en la frecuencia cardíaca de los pacientes medicados con el agente.

Con respecto a la atomoxetina, este fármaco demostró aliviar significativamente la gravedad de los síntomas, tanto del TDAH como del trastorno por tics. Como efectos adversos se informaron náuseas y disminución del apetito.

El deprenyl es un inhibidor de la monoaminooxidasa de tipo B químicamente similar a la selegilina (l-deprenyl). Al ser evaluada en pacientes con TDAH y tics, el fármaco no causó alivio significativo en los síntomas del TDAH, pero demostró una tendencia al alivio en los síntomas del trastorno por tics.

Un solo estudio investigó la eficacia de una combinación de fármacos al comparar el tratamiento combinado de clonidina y metilfenidato con placebo, además de estudiar cada sustancia por separado. La terapia combinada alivió significativamente los síntomas del TDAH y los tics. De hecho, alivió tanto los síntomas de inatención como los de impulsividad/hiperactividad del TDAH. La sedación resultó ser un efecto adverso común en los pacientes tratados con clonidina, aunque fue más atenuado en aquellos que recibían, además, metilfenidato.

Discusión

El presente metanálisis de ensayos aleatorizados y controlados con placebo en niños con TDAH y trastorno por tics concomitante demostró que el metilfenidato, los agonistas alfa 2 adrenérgicos, la desipramina y la atomoxetina son eficaces en el tratamiento de los síntomas del TDAH, y ninguna de estas sustancias parece empeorar la gravedad de los tics. Por el contrario, los agonistas alfa 2 y la atomoxetina han demostrado mejorar los tics en forma estadísticamente significativa con el tratamiento, mientras que el metilfenidato y la desipramina mostraron una tendencia hacia el alivio de estos síntomas. Por su parte, se sugiere que una dosis de dexanfetamina superior a la terapéutica podría empeorar los tics.

Además de considerar la eficacia de una medicación sobre los síntomas de TDAH y de los tics, al seleccionar la medicación por utilizar, el médico tratante debe considerar también los efectos adversos y la actitud de la familia con respecto a la relación riesgo/beneficio de cada fármaco. Por ejemplo, el metilfenidato presenta un comienzo de acción más rápido que las demás sustancias evaluadas, lo cual puede ser especialmente beneficioso en niños que necesitan una mejoría inmediata.

Aún quedan numerosos interrogantes con respecto a la eficacia a largo plazo de los psicoestimulantes, así como sobre su repercusión sobre el crecimiento. Esta clase de fármacos presenta con frecuencia efectos adversos, tales como insomnio y disminución del apetito. Los agonistas alfa 2 adrenérgicos suelen ser bien tolerados en los niños, pero presentan sedación como efecto adverso. Además, existe especial preocupación por la hipertensión de rebote que ha sido asociada con la interrupción de estos fármacos, especialmente con la clonidina. Si bien la atomoxetina aparenta ser bien tolerada, no se cuenta con suficiente información a largo plazo en comparación con otros fármacos. Por su parte, la desipramina, a pesar de su probada eficacia para el tratamiento del TDAH, por lo general no se tiene en cuenta como agente de primera línea debido a que su uso ha sido asociado con un riesgo elevado de arritmias cardíacas. Asimismo, a partir de informes de casos, se ha postulado que existiría un incremento en el riesgo de eventos adversos cardíacos o de muerte súbita al combinar clonidina con metilfenidato, aunque esta asociación no ha sido probada en ensayos clínicos aleatorizados y controlados. De todos modos, se debe ser cauto al utilizar esta terapia combinada en niños con defectos cardíacos conocidos.

Igualmente, las recomendaciones actuales para el tratamiento del TDAH en niños con síndrome de Tourette concomitante sugieren que una terapia que combine un agonista alfa 2 adrenérgico con un fármaco psicoestimulante produciría mejores resultados que cualquiera de estas sustancias por separado. Los hallazgos del presente metanálisis coinciden con esta recomendación y sugieren, además, que la posibilidad de exacerbación de los tics con el uso de metilfenidato ha sido previamente sobreestimada, ya que el análisis de los ensayos considerados no indica que este fármaco provoque un empeoramiento de los tics, sino que, por el contrario, causaría una leve mejoría.

Por último, los autores reconocen que el trabajo presenta varias limitaciones, entre las que se incluyen la heterogeneidad en los diseños de los distintos ensayos considerados, el número relativamente bajo de estudios incluidos en el análisis de datos y el hecho de que la mayoría de los participantes (entre el 80% y el 100%) eran varones, lo cual limita la generalización de resultados a la población femenina.

Conclusión

El presente metanálisis ha demostrado la eficacia de cuatro fármacos (metilfenidato, agonistas alfa 2 adrenérgicos, atomoxetina y desipramina) para el tratamiento del TDAH en niños con trastorno por tics concomitante. Ninguno de estos fármacos (con la posible excepción de la dexanfetamina a dosis superiores a las terapéuticas) causa un empeoramiento en la gravedad de los tics. Asimismo, los agonistas alfa 2 adrenérgicos son los que logran la mayor eficacia combinada en cuanto al alivio de los síntomas de ambos trastornos, mientras que el metilfenidato ofrece un alivio más inmediato de los síntomas de TDAH sin empeorar los síntomas del trastorno por tics. Finalmente, la terapia que combina un agonista alfa 2 adrenérgico con un derivado del metilfenidato parece ser especialmente beneficiosa en los pacientes que padecen ambos tipos de trastornos.

Especialidad: Bibliografía - Neurología