Analizan los Factores de Riesgo de Colitis Fulminante por Clostridium difficile

• AUTOR : Noblett S, Welfare M, Setmour K
• TITULO ORIGINAL : The Role of Surgery in Clostridium difficile Colitis
• CITA : BMJ 338(7704):1196-1200, May 2009
• MICRO : Los autores analizan los factores de riesgo de colitis fulminante por Clostridium difficile y plantean cuáles son los pacientes que deberían ser operados y qué tipo de procedimientos quirúrgicos deberían realizarse.

 

Introducción

La infección provocada por Clostridium difficile es la principal causa de muerte por infecciones asociadas con el cuidado de la salud en la mayoría de los países industrializados, y se ha comunicado que está involucrada en el 15% al 25% de las diarreas vinculadas con el uso de antibióticos.

La prevalencia global de esta entidad en los pacientes internados es del 1%, pero puede llegar al 50% en aquellos que permanecen hospitalizados por cuatro semanas o más.

El objetivo de la presente revisión fue analizar los factores de riesgo de colitis fulminante por C. difficile y plantear cuáles son los pacientes que deberían ser operados y qué tipo de procedimientos quirúrgicos deberían realizarse.

Epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico

C. difficile puede tanto colonizar el tubo digestivo de los individuos en forma asintomática como causar diarrea leve a moderada, la cual puede evolucionar a una enfermedad grave con sepsis y dilatación colónica. De acuerdo con los datos informados, el 3% de los pacientes con infección por C. difficile evolucionan a una colitis fulminante con una mortalidad de hasta el 80%.

Este germen produce al menos dos toxinas: la A que es una enterotoxina, y la B, una citotoxina. La detección de las toxinas en la materia fecal tiene una sensibilidad del 63% al 99%, mientras que la sensibilidad del cultivo de la materia fecal es del 89% al 100%, aunque éste es un método menos específico.

La colonoscopia puede revelar la existencia de una colitis seudomembranosa con un exudado blanquecino que cubre la mucosa colónica y la radiografía simple del tórax y del abdomen pueden mostrar el engrosamiento de la pared colónica, la dilatación o signos de perforación.

Es importante tener en cuenta que la infección por C. difficile no sólo se produce en el ámbito hospitalario sino que puede adquirirse también en la comunidad. En el ámbito hospitalario, el tratamiento con clindamicina o antibióticos betalactámicos es el principal factor de riesgo para la infección por este microorganismo. En el caso de las infecciones adquiridas en la comunidad, el uso de antibióticos no siempre es el factor predisponente y se ha sugerido que existe una relación entre la infección por el germen y el empleo de inhibidores de la bomba de protones, la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de intestino irritable y el contacto con los niños.

Tratamiento

El tratamiento inicial incluye la suspensión de los antibióticos y la administración de metronidazol o vancomicina por vía oral. Se ha sugerido que la inmunoglobulina intravenosa puede ser útil para el tratamiento de la diarrea por C. difficile, dado que contiene anticuerpos de tipo IgG e IgA contra esta bacteria, pero no existen estudios controlados que avalen su uso. Tampoco existen ensayos controlados que avalen el uso de probióticos o de colestiramina.

El UK Department of Health clasifica la infección por C. difficile en leve, moderada, grave, complicada y con riesgo de muerte y realiza recomendaciones para el tratamiento de acuerdo con la gravedad de la enfermedad.

Es importante mencionar que la entidad se considera complicada cuando el paciente presenta hipotensión arterial, íleo parcial o signos de compromiso grave en la tomografía computarizada; la enfermedad conlleva riesgo de muerte cuando existe íleo completo o megacolon tóxico.

Los factores de riesgo independientes de presentar una enfermedad fulminante son la leucocitosis (más de 16 000 glóbulos blancos por litro) al inicio del tratamiento, la enfermedad inflamatoria intestinal, la inmunosupresión, el antecedente de una intervención quirúrgica durante el mes anterior, la administración de inmunoglobulina intravenosa dentro de los 30 días anteriores y el ribotipo 027. Se considera que un paciente se encuentra inmunosuprimido si recibe corticoesteroides o inmunosupresores luego de un trasplante, si tiene un carcinoma (con administración de quimioterapia o sin ella) y si presenta infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

En 2003 se identificó una nueva cepa muy virulenta (ribotipo 027), la cual se asocia con una forma de enfermedad más grave, mayor tasa de fracaso del tratamiento, tasas de recaída y de colectomía más elevadas y mayor mortalidad. Produce hasta 23 veces más toxinas que el resto de las cepas y puede ser resistente a las fluoroquinolonas.

El papel de la cirugía

Si bien la intervención quirúrgica puede salvar la vida de los pacientes con colitis grave, los enfermos con comorbilidades tienen una evolución desfavorable en el posoperatorio, la cual se acentúa por las alteraciones fisiopatológicas causadas por la infección y porque la cirugía se efectúa en una situación de emergencia.

De acuerdo con los resultados de un estudio retrospectivo observacional en 165 pacientes, los enfermos con colitis fulminante y un recuento de leucocitos de 20 000 a 49 000 por litro presentaron una tasa de mortalidad menor que quienes recibieron sólo tratamiento médico (21% frente a 55%).

Los autores del estudio comunicaron que el mayor beneficio de la colectomía en la supervivencia se observó en los pacientes mayores de 65 años, inmunocompetentes y con un recuento de leucocitos mayor de 20 000 por litro o una concentración de lactato de 2.2 a 4.9 mmol/l.

Los autores del presente artículo sostienen que debería considerarse la evaluación por el cirujano de aquellos pacientes con leucocitosis notoria o en ascenso dado que el aumento rápido del recuento de leucocitos a menudo precede a los cambios hemodinámicos.

El momento de la intervención quirúrgica es muy importante. De acuerdo con la opinión de varios autores, los pacientes deberían operarse antes de la aparición de inestabilidad hemodinámica o insuficiencia multiorgánica, leucocitosis y aumento del lactato en plasma.

Se ha informado que la diarrea ocasionada por colitis debido a C. difficile desaparece dentro de los primeros cuatro días siguientes al inicio del tratamiento farmacológico específico y, que si esto no ocurre, el cambio de un antibiótico por otro puede no ser útil y también demorar la intervención quirúrgica.

Con respecto al tipo de procedimiento, la colectomía subtotal con ileostomía terminal se asocia con una morbilidad y una mortalidad menores en comparación con los procedimientos más conservadores como la resección segmentaria. Esta última no se halla recomendada ya que el aspecto externo del colon puede ser normal cuando en realidad la pared está afectada.

Conclusión

Los autores concluyen señalando que existen determinadas características del paciente y de la cepa bacteriana que aumentan el riesgo de progresión a una enfermedad fulminante. La identificación de estas características, que son factores de riesgo, permite considerar la intervención quirúrgica antes de la aparición de inestabilidad hemodinámica.

Los investigadores reconocen que la información referida al tratamiento de la infección por C. difficile proviene de estudios observacionales no aleatorizados puesto que resulta difícil aleatorizar a estos pacientes, tanto desde el punto de vista ético como logístico. Finalmente, también señalan la falta de sistemas de puntaje validados para establecer adecuadamente cuáles son los pacientes en quienes la intervención quirúrgica puede mejorar la evolución.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología - Infectología