Analizan los Factores de Riesgo de Suicidio en Pacientes con un Primer Episodio Psicótico

• AUTOR: Bertelsen M, Jeppesen P, Nordentoft M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Suicidal Behaviour and Mortality in First-Episode Psychosis: The OPUS Trial
• CITA: British Journal of Psychiatry 191(51):140-146, Dic 2007
• MICRO: En individuos con un primer episodio psicótico se observó que los antecedentes de plan o de ideación suicida, los síntomas depresivos, la juventud, los síntomas psicóticos y la paternidad aumentan el riesgo de suicidio.

Introducción

A partir de una serie de estudios, se observó que los individuos con un trastorno mental grave tienen alto riesgo de suicidio, sobre todo en el período inmediatamente anterior o posterior a una internación, y que durante el primer año de tratamiento el riesgo se incrementa en un 60%. Los pacientes que cursan un primer episodio psicótico han mostrado mayor riesgo de suicidio que la población general, por lo que resulta necesario conocer cuáles son los factores que determinan que ello ocurra, con el fin de mejorar las estrategias preventivas. Actualmente se estima que el riesgo de suicidio a lo largo de la vida de un paciente con esquizofrenia es de entre el 4% y 6%. Para determinar con precisión este riesgo se debería realizar un seguimiento desde el primer episodio de forma de no estudiar solamente pacientes graves o aquellos que sobrevivieron luego de la primera internación.

Pocos estudios tuvieron como objetivo evaluar estrategias que reduzcan las conductas suicidas de los pacientes con esquizofrenia, y no hay mucha información disponible con respecto a los efectos de las intervenciones sobre estas conductas y sobre la mortalidad. Esto ocurre, en parte, porque la obtención de resultados significativos requiere de una población muy numerosa. El OPUS, un estudio prospectivo de seguimiento durante cinco años de una población con trastorno psicótico del espectro esquizofrénico, investigó los factores de riesgo y la frecuencia de conductas suicidas y de muerte de los participantes. Los autores compararon la aparición de conductas suicidas, los casos de suicidio y de muerte entre un grupo que recibió un tratamiento integrado durante dos años frente a una terapéutica habitual.

Ciertos factores de riesgo son particulares de pacientes esquizofrénicos, otros se encuentran en la población general y no en la esquizofrenia y otros son compartidos. Por ejemplo, en un estudio se observó que las diferencias entre varones y mujeres con esquizofrenia que cometen suicidio son menores que en la población general. Además, los individuos con esquizofrenia casados o que convivían con su pareja, no mostraron inferior riesgo de suicidio, como sucede en la población general. Tampoco los sujetos solteros o divorciados mostraron mayor riesgo, lo que sí se observa en la población general. También se comprobó que las ideas de desesperanza y los síntomas depresivos, la ideación y los intentos suicidas, la excitación psicomotriz, el miedo a la desorganización mental, la falta de cumplimiento del tratamiento, una pérdida reciente o el abuso de drogas fueron los factores más determinantes de riesgo de suicidio.

En una revisión previa, los factores de riesgo de suicidio en pacientes con esquizofrenia fueron: los antecedentes de ideación suicida, la autoagresión, un episodio depresivo previo, el abuso de sustancias nocivas y la cantidad de internaciones.

Se ha demostrado que un tratamiento integrado tiene efectos beneficiosos sobre los síntomas psicóticos y negativos, el abuso de sustancias, el tiempo de internación y sobre la satisfacción del paciente durante los dos primeros años de seguimiento.

En este sentido, los autores buscaron evaluar la presencia de ideación y de conductas suicidas durante el período de seguimiento mencionado y la frecuencia de suicidio y de muerte a los cinco años. Postularon que habría mayor riesgo de suicidio en la población que cursara su primer episodio psicótico, que el tratamiento integrado lograría evitar o posponer los suicidios y los intentos suicidas y que la presencia de ideación y de plan suicida o de ambos, los síntomas depresivos y el abuso de drogas serían factores que aumentarían el riesgo de intentos de suicidio, tanto al año como a los dos años de seguimiento.

Métodos

Participaron 547 individuos de 18 a 45 años con diagnóstico de un trastorno del espectro esquizofrénico, que no habían recibido antipsicóticos por un período mayor de 12 semanas consecutivas. Los pacientes fueron asignados por aleatorización a recibir un tratamiento integrado durante dos años o un tratamiento habitual; el primero de ellos se basó en un modelo comunitario que incluye la participación de la familia y el entrenamiento en el funcionamiento social. Este tipo de tratamiento se completó con una terapia psicoeducativa familiar. A aquellos pacientes con deterioro social se les ofreció entrenamiento en las habilidades sociales y se hizo hincapié en el uso de la medicación, en la sintomatología, en la conversación y en la solución de problemas. El tratamiento habitual fue realizado en centros de salud mental donde los pacientes estaban en contacto con un médico, un enfermero y, en algunos casos, un trabajador social.

Los pacientes asignados a tratamiento integrado continuaron, luego de dos años, con una terapia habitual. En opinión de los autores, la pérdida de contacto con el equipo terapéutico inicial pudo haber significado, en muchos casos, una sensación de pérdida.

Todos los pacientes recibieron un tratamiento con antipsicóticos según las normas de la Danish Psychiatric Society (uso de dosis bajas de un antipsicótico de segunda generación para el primer episodio).

Las evaluaciones se realizaron por dos investigadores independientes, pero por razones prácticas no pudo mantenerse el enmascaramiento en los tratamientos asignados. Se efectuaron al año y a los dos y a los cinco años de seguimiento y se evaluó: el diagnóstico principal y las comorbilidades según el Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN), la Scale for Assessment of Positive Symptoms y la Scale for Assessment of Negative Symptoms, los factores sociodemográficos, la Global Assessment of Functioning, los intentos de suicidio y la ideación suicida y la duración de la psicosis sin tratamiento según la Interview for Retrospective Assessment of Onset of Schizophrenia. A partir de la evaluación de elementos de la SCAN, como ideas y ánimo depresivos, pensamiento, concentración, energía, intereses y funciones corporales, se determinó si los pacientes cumplían con los criterios de depresión según el ICD-10 (Classification of Mental and Behavioural Disorders).

Se obtuvo información sobre la causa de la muerte y los certificados de defunción, así como del uso de servicios médicos y de la adhesión terapéutica.

Los autores consideraron que el abandono al año de seguimiento pudo haber estado asociado con el tratamiento habitual, con el hecho de ser extranjero, con la mayor edad o con la falta de adhesión al tratamiento con las drogas antipsicóticas. Los factores que se asociaron con una reducción de la participación a los dos años del seguimiento fueron: la asignación al grupo con tratamiento habitual, vivir en Copenhague, el síndrome de dependencia, un nivel educativo secundario y la falta de una entrevista con algún familiar al inicio del estudio. La proporción de pacientes de los cuales se obtuvo información sobre ideación y conductas suicidas resultó significativa y representativa de toda la muestra.

Se utilizó un p = 0.05. Las relaciones univariadas entre las características clínicas y las demográficas el año previo, y los resultados respecto de ideación e intentos de suicidio al año y a los dos años de seguimiento se analizaron por regresión logística. La conducta suicida en los mismos períodos fue evaluada con un modelo de regresión logística escalonada, que permitió determinar el valor predictivo de la edad, el sexo, la presencia de depresión, la desesperanza, los síntomas psicóticos, los síntomas negativos, de desorganización, del sitio de tratamiento, de la paternidad, la soltería, el empleo, la duración de la psicosis no tratada, los antecedentes de ideación o de intentos de suicidio o del plan suicida al menos una vez en la última semana. Dado que los factores que aumentaron el riesgo de aparición de un plan y de intentos suicidas fueron evaluados con un año de anticipación, se ajustó el modelo según el estado clínico y la situación social al inicio; para evaluar la conducta suicida a los dos años se realizó un ajuste de acuerdo con los mismos parámetros luego de un año de seguimiento. Para evaluar el suicidio y la mortalidad a los cinco años de seguimiento se utilizó el modelo de regresión de Cox.

Resultados

Durante el seguimiento a cinco años, 16 participantes murieron, de los cuales siete se suicidaron, uno por causas naturales, dos por accidentes y seis por causas desconocidas. De los suicidios de pacientes asignados a recibir un tratamiento integrado, uno de ellos se produjo a los cuatro meses, otro a los tres años y el otro a los cuatro años desde el inicio, es decir que sucedieron luego de finalizado el tratamiento integrado de dos años de duración. Los cuatro suicidios registrados en el grupo de tratamiento habitual se produjeron durante los dos primeros años (dos a los cuatro meses, uno al año y medio y otro al año y nueve meses).

Del total de 547 pacientes, 419 fueron entrevistados al año y 369 a los dos años. Al inicio, el 18% de los participantes había cometido al menos un intento de suicidio durante el año anterior y el 28% en algún momento de su vida. No se observaron diferencias entre los grupos con respecto a ideación, plan o intentos de suicidio luego de uno y de dos años de seguimiento. El antecedente de ideación suicida fue un factor predictivo de la aparición de plan o de intento de suicidio al año de seguimiento. La paternidad también se asoció con incremento del riesgo de intentos al año. Los pacientes jóvenes mostraron mayor riesgo de planes y de intentos de suicidio, lo que indica que el riesgo de ideación suicida se reduce un 6% por año. El sexo masculino y los síntomas de desorganización se asociaron inversamente con la aparición de intentos de suicidio al año, por lo que probablemente sean características protectoras frente a este riesgo.

Los análisis de variables múltiples mostraron que sólo el antecedente de ideación suicida resultó un factor predictivo de plan suicida al año de seguimiento, y el antecedente de dicho plan aumentó el riesgo de intento de suicidio al año. Si bien los síntomas negativos se asociaron inversamente con intentos de suicidio al año en el análisis multivariado, pero no en el univariado, este resultado debe interpretarse con precaución. A partir de estos tipos de análisis, los autores comprobaron que luego de un año de terapia, los antecedentes de depresión, la ideación suicida, el plan suicida o los intentos previos se asociaron con la aparición de plan y de intentos de suicidio a los dos años de seguimiento. Con respecto a la edad y al sexo, los pacientes más jóvenes y las mujeres mostraron mayor riesgo de plan y de intentos suicidas en el mismo período.

Al analizar la presencia de síntomas psicóticos, se observó que las alucinaciones fueron un factor que predijo la aparición de plan y de intento de suicidio a los dos años, lo que demuestra el aumento de riesgo en pacientes de difícil tratamiento.

No se pudo establecer asociación alguna entre la mortalidad a los cinco años de seguimiento con el tratamiento asignado, el sexo, la duración de los síntomas psicóticos sin tratamiento, los síntomas depresivos, la intensidad de los síntomas psicóticos y negativos, los factores sociodemográficos o los síntomas de dependencia. El sexo masculino y los antecedentes de abuso de drogas se relacionaron con mayor riesgo de muerte a los cinco años de seguimiento, de manera no significativa. Hubo una relación entre la edad y el riesgo de suicidio y de muerte; mientras que en la población general el riesgo se incrementa con la edad, en este estudio se observó mayor riesgo a menor edad, aunque no resultó estadísticamente significativo.

Discusión

En el seguimiento a cinco años murieron 16 personas, de las cuales siete cometieron suicidio. No se observaron diferencias significativas entre los grupos con respecto al suicidio y a la mortalidad; en consecuencia, el tratamiento integrado no logró posponer ni evitar los intentos de suicidas, opinan los autores. Los factores principales que predijeron la aparición de plan y de intentos de suicidio fueron: antecedentes de intentos, ideación o plan suicida, síntomas depresivos, sexo femenino y la menor edad; el abuso de drogas no resultó un factor predictivo de suicidio.

Entre las limitaciones de este estudio, destacan los expertos, se encuentra el hecho de que el suicidio es poco frecuente en la población general, por lo que se requiere el análisis de poblaciones muy numerosas para su investigación. Además, este estudio no tuvo suficiente poder para detectar diferencias entre los distintos modelos de tratamiento.

Si bien seis de los pacientes murieron por una causa desconocida, es posible que dos o tres de ellos hubieran cometido suicidio. Es probable la presencia de un sesgo en los resultados debido a que no pudo mantenerse el enmascaramiento en las evaluaciones. Además, es posible que la ideación y los intentos suicidas de pacientes con tratamiento habitual no hayan sido registrados en su totalidad por la falta de un seguimiento tan estricto como en el otro grupo. Por último, la información sobre intentos de suicido se obtuvo a partir de entrevistas con los participantes y no de casos confirmados en registros médicos.

No se observaron factores que predijeran significativamente el riesgo de suicidio y de muerte a cinco años. La causa de muerte de seis individuos no fue confirmada, pero se sospecha que en más de un caso fue por abuso de drogas, lo que dificulta determinar si fue accidental o por suicidio; no hubo dudas con respecto a las siete muertes informadas como suicidios, ya que los métodos utilizados fueron muy violentos.

Los antecedentes de intentos, de ideación y de conductas suicidas y los síntomas depresivos se asociaron con aumento del riesgo de intentos de suicidio durante el seguimiento. Además se observó que los síntomas psicóticos, especialmente las alucinaciones, predijeron la aparición de intentos de suicidio a los dos años de seguimiento. Esto indica que el riesgo de suicidio aumenta en los individuos difíciles de tratar. Por lo tanto, los investigadores sugieren que este grupo debe ser vigilado con particular atención.

Aun en aquellos individuos que participaron de un tratamiento integrado, la ideación y la conducta suicida continuaron como factores predictivos de suicidio, lo que indica que los pacientes con estas características representan un grupo real de riesgo. A partir de estos resultados, se comprende la importancia de realizar un tratamiento específico y preventivo, tanto de la ideación como de las conductas suicidas de pacientes que cursan un primer episodio psicótico.

Los pacientes jóvenes mostraron mayor riesgo de suicidio y de muerte, en contraposición con la población general. Esto indica la importancia de vigilar atentamente a aquellos pacientes jóvenes con un primer episodio psicótico.

También la paternidad es un factor de riesgo de intentos de suicidio en los pacientes estudiados, lo que determina otra diferencia con respecto a la población general. La mayoría de los participantes del estudio que tenían hijos, no vivían con ellos, por lo que los autores postulan que la paternidad sería un factor protector cuando los padres están en contacto diario con sus hijos, y son responsables de su vida y de su bienestar.

Concluyen los expertos que, debido a que algunos factores como los antecedentes de intentos y de ideación suicida, la presencia de síntomas psicóticos y depresivos, la juventud y el sexo femenino se asocian con aumento del riesgo de suicidio al año de tratamiento, es necesario establecer planes de tratamiento que hagan hincapié en las conductas suicidas; también deben diseñarse estrategias preventivas específicas para individuos que cursan un primer episodio psicótico, ya que conforman un grupo de alto riesgo.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría