Analizan los Factores de Riesgo y las Características del Accidente Cerebrovascular en las Mujeres Jóvenes

• AUTOR : Salisbury M, Pfeffer G, Yip S
• TITULO ORIGINAL : Stroke in Young Women
• CITA : Canadian Journal of Neurological Sciences 38(3):404-410, May 2011
• MICRO : Las pacientes de 15 a 45 años que sufren un accidente cerebrovascular (ACV) por lo general tienen factores de riesgo particulares, algunos de ellos son exclusivos de las mujeres (factores hormonales y embarazo). La migraña con aura, ciertos trastornos vasculares y algunas enfermedades autoinmunes, asociados con mayor riesgo de ACV, son algunos ejemplos de entidades más frecuentes en las mujeres.

Introducción

En las personas de 15 a 45 años, el accidente cerebrovascular (ACV) isquémico por lo general se asocia con factores particulares de riesgo; algunos de ellos son exclusivos para las mujeres. En la presente revisión, los autores resumen las características del ACV en este grupo.

Factores de riesgo de ACV exclusivos de las mujeres

Mecanismos hormonales

Las hormonas producidas por el ovario ejercen un papel protector sobre el riesgo de ACV por sus efectos beneficiosos sobre el metabolismo de las lipoproteínas, la fibrinólisis y la inflamación vascular y por la vasodilatación y neuroprotección. Por el contrario, los estrógenos exógenos, en el contexto de la anticoncepción o de la terapia de reemplazo hormonal, aumentan el riesgo de ACV.

El mayor riesgo de ACV asociado con los anticonceptivos orales (AO) es proporcional a la dosis hormonal, especialmente a la dosis de los estrógenos. Sin embargo, los AO que solo tienen progestágenos también aumentan el riesgo de ACV. Para los AO de tercera generación con dosis hormonales bajas, los resultados son menos concluyentes.

En la medida de lo posible, sin embargo, deben elegirse AO con dosis bajas o que solo incluyan progestágenos; en las pacientes tratadas con AO se debe prestar atención especial a la corrección de otros factores de riesgo de ACV, tales como la hipertensión, la hiperlipidemia y la obesidad. El rastreo genético sistemático de las trombofilias no está recomendado; sin embargo está indicado en casos especiales (pacientes con antecedentes personales o familiares de trombosis). Los AO, por lo general, están contraindicados en las pacientes con migraña con aura.

Si bien el riesgo de ACV aumenta luego de la menopausia, el tratamiento de reemplazo hormonal no reduce el riesgo; más aún, en los estudios de prevención primaria, el riesgo fue mayor. La edad de la menarca y de la menopausia influye en el riesgo de ACV; las pacientes con el síndrome de ovarios poliquísticos parecen tener mayor riesgo de ACV, probablemente en relación con factores hormonales o con la presencia de otros factores de riesgo, tales como la diabetes tipo 2, la dislipidemia, la hiperhomocisteinemia y la inflamación. El índice de masa corporal se relaciona en forma lineal con el riesgo de ACV en las mujeres jóvenes.

Embarazo y posparto

Durante el tercer trimestre de la gestación y en el período posparto, el riesgo de ACV isquémico es mayor. El embarazo se caracteriza por cambios hormonales significativos, especialmente durante el parto y en el puerperio. Las modificaciones hemodinámicas que se producen durante la gestación obedecen al mayor flujo cardíaco, renal y circulatorio; dicho estado revierte rápidamente a una situación de bajo flujo luego del parto, como consecuencia de la pérdida de sangre y de la vasoconstricción mediada por la oxitocina. El embarazo y el parto se asocian con un estado protrombótico, destinado a evitar la hemorragia excesiva. La estasis vascular secundaria al agrandamiento uterino y el trauma del parto contribuyen en la formación de trombos que pueden ocasionar ACV en las pacientes con predisposición a la embolia paradojal. El espasmo vascular es un hallazgo de la eclampsia, de la preeclampsia y del síndrome de vasoconstricción cerebral reversible. La miocardiopatía periparto, la coagulación intravascular diseminada y la embolia de líquido amniótico son otros factores que aumentan el riesgo de ACV. Las enfermas con antecedente de ACV deben recibir profilaxis antitrombótica durante la gestación, preferentemente con heparina de bajo peso molecular al principio del embarazo y con aspirina en dosis bajas en el segundo y en el tercer trimestre.

Factores de riesgo más frecuentes en las mujeres

Migraña con aura (MA)

La MA es un factor independiente de riesgo de ACV isquémico en las mujeres jóvenes; el riesgo es aún mayor en las enfermas que refieren más de 12 episodios por año. La asociación entre la MA y el ACV isquémico parece ser independiente de la presencia de los factores tradicionales de riesgo, con excepción del tabaquismo y del uso de AO.

Se han propuesto múltiples teorías para explicar la relación entre ambas entidades; sin embargo, sin duda intervienen múltiples factores, entre ellos la depresión cortical propagada, el espasmo vascular, la disfunción endotelial, la hipercoagulabilidad y el estrés oxidativo. La presencia de comunicaciones intracardíacas también aumentaría el riesgo de ACV en las pacientes con MA; de hecho, el foramen oval permeable (FOP) se asocia fuertemente con la migraña. Los hallazgos en conjunto indican que casi el 50% de los casos de MA sucede en pacientes con FOP. Dichas enfermas tendrían una predisposición particular a presentar embolia cerebral paradojal, especialmente en la circulación posterior. La hipoperfusión de dicha región es característica de la MA.

La MA es más frecuente en las mujeres con endometriosis, como consecuencia de múltiples factores, tales como la sensibilización central, las vías de señalización dependientes de la prostaglandina E2, el metabolismo del óxido nítrico, la mayor actividad de las metaloproteinasas de la matriz y ciertos factores genéticos. Si bien la endometriosis per se no representa un factor de riesgo de ACV, en combinación con la MA constituye un elemento especial para tener en cuenta en términos preventivos, ya que el tratamiento de la endometriosis, por lo general, incluye agentes procoagulantes (AO) y ácido tranexámico, un inhibidor de la plasmina.

Otras condiciones más frecuentes en las mujeres que contribuyen con el riesgo de ACV

La MA se asocia con FOP, una anormalidad mucho más común en los enfermos con ACV criptogénico. La MA también se relaciona con la disección de la carótida interna, una causa frecuente de ACV en los pacientes jóvenes.

La displasia fibromuscular, el síndrome de vasoconstricción cerebral reversible, los aneurismas cerebrales gigantes y los mixomas auriculares son otros factores de riesgo de ACV más comunes en las mujeres.

Si bien los trastornos autoinmunitarios no suelen asociarse con un riesgo particular de ACV, las pacientes con síndrome antifosfolipídico (más aún si fuman y si utilizan AO) y con lupus eritematoso (por la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos o por la endocarditis de Libman-Sacks) tienen un incremento del riesgo de ACV. Lo mismo sucede en las enfermas con arteritis de Takayasu; en este caso el ACV obedecería a la oclusión de los vasos de gran calibre. Cabe destacar que si bien el ACV en las mujeres tiene características particulares por los factores de riesgo involucrados, el ACV isquémico en los jóvenes es más común en los hombres.

Las manifestaciones clínicas del ACV en las mujeres jóvenes suelen ser atípicas; los trastornos de la conciencia son más comunes. Además, si se asocia con un mayor nivel de incapacidad y con mayor frecuencia, está relacionado con fibrilación auricular (FA), especialmente con FA sintomática. El riesgo de complicaciones hemorrágicas en asociación con la warfarina es mayor en las mujeres con FA.

Conclusiones

Por motivos que se desconocen, la aspirina es eficaz en la prevención primaria del ACV en las mujeres, un fenómeno que no sucede en los hombres. Las mujeres, por lo general, responden menos a la endarterectomía de la carótida. Los autores concluyen que la participación de factores genéticos merece mayor investigación.

Especialidad: Bibliografía - Neurología