Analizan los Factores Predictores de Evolución en la Hipertensión Pulmonar Crónica Tromboembólica

• AUTOR:Condliffe R, Kiely D, Pepke-Zaba J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Prognostic and Aetiological Factors in Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension
• CITA: European Respiratory Journal 33(2):332-337, Feb 2009
• MICRO: En los pacientes con hipertensión pulmonar crónica tromboembólica sometidos a endarterectomía pulmonar, la capacidad de difusión de monóxido de carbono y la tolerancia al ejercicio son factores predictores de la supervivencia, mientras que en aquellos con enfermedad inoperable, el índice cardíaco y la capacidad para el ejercicio son los factores que predicen la evolución.

Introducción

La endarterectomía pulmonar (EP) es el tratamiento definitivo de la hipertensión pulmonar crónica tromboembólica (HPCTE), una enfermedad que tal vez obedezca a la lisis incompleta de los trombos y a la obstrucción del lecho vascular pulmonar. La EP se asocia con mejoría sintomática y con una supervivencia más prolongada. Sin embargo, añaden los autores, en algunos pacientes, la resistencia vascular pulmonar (RVP) no se relaciona con la magnitud de la obstrucción bronquial. Debido a que en los enfermos con vasculopatía distal el riesgo de mortalidad posquirúrgica es elevado, los pacientes deben ser muy bien evaluados antes de la intervención ya que, en ocasiones, el riesgo de la cirugía supera al posible beneficio.

Antes de la introducción de los fármacos que modifican la enfermedad, la supervivencia a los 2 años de los pacientes con hipertensión pulmonar (HP) era muy desfavorable, del 10% en los sujetos con una presión media en la arterial pulmonar (Ppa) de más de 50 mm Hg. Afortunadamente, el pronóstico de los enfermos con HP, tanto operable como inoperable, ha mejorado en los últimos años. Para que el tratamiento sea óptimo deben identificarse marcadores adecuados; en los pacientes quirúrgicos, la RVP representa un factor de pronóstico importante de mortalidad periquirúrgica.

Los autores recuerdan que, desde 2001, el diagnóstico y el tratamiento de todos los casos de HPCTE en el Reino Unido se centralizan en 6 instituciones; una de ellas también representa el centro nacional de referencia para la EP. Esta organización brinda la excelente oportunidad para estudiar los factores pronósticos en los enfermos con HP que pueden ser operados y en aquellos no aptos para la cirugía.

Métodos

Se consideraron todos los enfermos con diagnóstico de HPCTE entre 2001 y 2006 registrados en las bases de datos locales. Retrospectivamente se analizaron las características basales, los factores de riesgo y el diagnóstico.

La posibilidad de intervención se estableció en función de las variables hemodinámicas, entre ellas, la RVP. La mortalidad se conoció a partir de los datos del censo de 2007. La capacidad de difusión de monóxido de carbono (TLCO) se valoró según las pautas de la British Thoracic Society/Association of Respiratory Technologists and Physiologists.

La comparación de los datos continuos y categóricos se realizó con pruebas de t y de χ², respectivamente. Para determinar los factores predictores de la supervivencia en los enfermos no operables y los parámetros asociados con la mortalidad periquirúrgica se aplicaron modelos de Cox de regresión de variables múltiples. Los expertos recuerdan que en el Reino Unido, los pacientes con HP son sometidos a 2 tipos de pruebas de caminata; por lo tanto, las distancias de caminata se estandarizaron en una única variable mediante la conversión en un puntaje Z. La supervivencia se estimó con curvas de Kaplan-Meier.

Resultados

En el período de estudio se diagnosticó HPCTE en 469 pacientes; 236 sujetos fueron sometidos a EP y 148 tenían enfermedad distal no pasible de intervención. Todos los pacientes habían sido sometidos a angiografía por tomografía computarizada, a angiografía por resonancia magnética nuclear o a centellografía. En el 97% de los casos se dispuso de resultados del cateterismo cardíaco derecho; todos los pacientes presentaban HP: Ppa de 25 mm Hg o mayor y RVP igual o superior a los 240 dyn/s/cm⁵. El 19% de los enfermos tenía una presión capilar pulmonar de enclavamiento de más de 15 mm Hg. Debido a que por la organización de los trombos en la luz arterial, esta medición puede ser difícil de obtener en los pacientes con HP, los sujetos con una presión de enclavamiento elevada se incluyeron en el registro; en el análisis se consideró la resistencia pulmonar total (RPT), no la RVP. El 69% de los pacientes realizó la prueba de caminata de 6 minutos y el 20% efectuó la prueba de caminata con incremento gradual.

La mediana del tiempo entre el diagnóstico por cateterismo y la cirugía fue de 210 días. En el modelo de variables únicas, los pacientes de raza no blanca tuvieron riesgo más alto de fallecer después del alta hospitalaria (muerte perioperatoria) en comparación con los sujetos de raza blanca. La RPT más elevada se asoció con mayor mortalidad perioperatoria, mientras que el índice cardíaco (IC), la distancia de caminata y la TLCO más altos se acompañaron de supervivencia más prolongada. En el análisis de variables múltiples, la TLCO y la distancia de caminata fueron factores predictores independientes de la mortalidad periquirúrgica. La evolución de los pacientes sometidos a cirugía mejoró a partir del tercer año, tal vez por el avance de los programas terapéuticos.

Entre los enfermos no operables, el modelo de variables únicas reveló que aquellos con clase funcional III o IV según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) presentaron una mortalidad más de 3 veces mayor que los pacientes con clase I a II. La presión media en la aurícula derecha, la Ppa y la RPT por encima de la mediana se asociaron con mayor riesgo de muerte (la relación para la Ppa no fue estadísticamente significativa). Por el contrario, el IC, la saturación de oxígeno en sangre venosa mixta, la distancia de caminata, la TLCO y el cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la capacidad vital forzada por encima de la mediana se vincularon con mejor supervivencia. En el análisis de variables múltiples, el IC y la distancia de caminata fueron factores predictores independientes de supervivencia en los pacientes no aptos para la cirugía.

El antecedente de tromboembolismo venoso (TEV) fue significativamente más común entre los pacientes con enfermedad operable; en cambio, la esplenectomía previa fue más frecuente entre los sujetos que no eran aptos para la cirugía. La esplenectomía obedeció a anemia hemolítica en el 42% de los individuos, a enfermedad mieloproliferativa en el 29% de los casos y a traumatismo en el 29% de los enfermos. Diversas enfermedades médicas crónicas tendieron a ser más comunes en los pacientes sometidos a cirugía y que presentaron HP persistente 3 meses después de la cirugía (12.9% en comparación con 5.4%; p = 0.096).

Discusión

El presente estudio, efectuado a partir de la información proporcionada por el primer registro nacional de HPCTE, permite conocer los marcadores pronósticos para los pacientes operables y para los que no son pasibles de cirugía. La capacidad para el ejercicio y la TLCO fueron parámetros predictores independientes de la mortalidad periquirúrgica en los pacientes operados, mientras que la tolerancia para el ejercicio y el IC predijeron la evolución en los enfermos con HPCTE no quirúrgica.

A diferencia de estudios anteriores, en la presente investigación la RVP no predijo la supervivencia en forma significativa. En los enfermos operados, la resistencia pulmonar fue un factor pronóstico importante en el modelo de variables únicas pero no en el de variables múltiples. Sin embargo, los pacientes con una RPT de más de 1 000 dyn/s/cm⁵ tuvieron 2.4 veces más probabilidad de fallecer en el período posquirúrgico respecto de los sujetos con RPT por debajo de estos valores. Por lo tanto, señalan los autores, la resistencia pulmonar sigue siendo un parámetro esencial a tener en cuenta para decidir la estrategia terapéutica.

La TLCO y la capacidad para el ejercicio fueron marcadores pronósticos independientes en los pacientes sometidos a EP; los hallazgos en conjunto sugieren que el aumento de la mortalidad periquirúrgica que se registró en el presente estudio en los pacientes con TLCO baja obedece a la mayor gravedad de la vasculopatía distal.

En este trabajo, la distancia de caminata en 6 minutos igual o mayor de los 250 m se asoció con una mortalidad periquirúrgica de alrededor del 5%, mientras que los valores inferiores se acompañaron de una mortalidad mayor, de alrededor del 10%.

En los enfermos con HPCTE no operable, la capacidad para el ejercicio y el IC fueron factores de pronóstico independientes de la supervivencia en los sujetos no aptos para la cirugía. Los pacientes con estas características y que no recibieron fármacos que modifican la enfermedad no tuvieron mayor riesgo de mortalidad durante el seguimiento. Sin embargo, señalan los especialistas, sólo el 15% de los pacientes no fue tratado y la mayoría de ellos tenía enfermedad leve.

El 42% de los pacientes no tenía antecedente de TEV; este fenómeno fue más común entre los sujetos con enfermedad distal, una situación que avala la teoría de que en un cierto grupo de individuos, la trombosis pulmonar se produce in situ.

El 7% de los pacientes del total analizado y el 13.7% de aquellos con HPCTE no operable habían sido sometidos a esplenectomía. La relación entre la esplenectomía y la HPCTE se describió en estudios anteriores; la asociación obedecería a la liberación de factores plaquetarios que, en combinación con los eritrocitos anormales circulantes, ocasionaría la formación de trombos.

En conclusión, los hallazgos de la presente investigación indican que, en los pacientes sometidos a EP, la TLCO y la tolerancia para el ejercicio son factores predictores de la supervivencia, mientras que en los sujetos no aptos para la cirugía, el IC y la capacidad para el ejercicio fueron los factores predictores de evolución. Los resultados también confirman la importancia de la resistencia pulmonar en la predicción de la mortalidad periquirúrgica.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Neumonología