Analizan los Factores que Determinan la Decisión de Tratamiento Específico en las Mujeres con Leiomiomas Uterinos

• AUTOR : Davis B, Haneke K, Day Baird D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Fibroid Growth Study: Determinant of Therapeutic Intervention
• CITA : Journal of Women’s Health 18(5):725-732, May 2009
• MICRO : En las enfermas con leiomiomas uterinos, la hemorragia y el dolor son los factores que motivan con mayor frecuencia una intervención específica. En este sentido, no parecen existir diferencias importantes en relación con el origen étnico de las pacientes.

 

Introducción

Los leiomiomas uterinos (LU) son los tumores más comunes del tracto reproductivo en las mujeres; en las pacientes premenopáusicas ocasionan importante morbilidad. Aunque los LU no son tumores malignos, motivan la histerectomía en un porcentaje considerable de enfermas; las consecuencias médicas y para el sistema de salud son sustanciales. En el Nurses’ Health Study, alrededor del 15% de las pacientes con LU fue sometido a histerectomía en el transcurso de los 21 meses siguientes. En cambio, en una investigación en la población general, sólo un tercio de las pacientes fue sometido a cirugía en el transcurso de los 5 años.

Las mujeres de raza negra están particularmente predispuestas a presentar LU, con una incidencia acumulada de más del 80% hacia los 50 años, en comparación con un 70% en las mujeres de raza blanca, a la misma edad. Además, diversos estudios demostraron que las mujeres de raza negra presentan LU a edades más tempranas y que son sometidas antes a histerectomía respecto de las pacientes blancas.

Es común la presencia de varios LU en la misma enferma; estos tumores pueden crecer en forma diferente y ocasionar síntomas no uniformes; estos hechos complican las conclusiones acerca de las características del tumor y la evolución. La mayoría de los LU crece lentamente y permanece asintomático durante largos períodos; en ocasiones, sin embargo, pueden crecer rápidamente y asociarse con síntomas en poco tiempo. Los LU de crecimiento rápido son particularmente problemáticos, en términos terapéuticos. Todavía se desconocen los factores asociados con el crecimiento y con los síntomas.

El Fibroid Growth Study (FGS) fue diseñado con la finalidad de conocer la dinámica de crecimiento de los LU y de correlacionar este parámetro con la evolución en una población de mujeres premenopáusicas con LU de 5 cm o más de diámetro (equivalente a una gestación de 12 semanas). Según los autores, es muy probable que las mujeres con LU de estas características presenten síntomas y opten por alguna intervención. Por lo tanto, estimaron que alrededor de un tercio de las pacientes elegiría la histerectomía o la miomectomía. El objetivo del estudio fue seguir a las participantes durante un año o hasta el momento de la intervención; se intentó definir el crecimiento de los tumores en relación con la raza. En este artículo, se describen las características demográficas, el estilo de vida, los síntomas y los factores que determinan la opción de tratamiento.

Materiales y métodos

El FGS se llevó a cabo en el General Clinic Research Center (GCRC) del University of North Carolina Medical Center, Chapel Hill. Las participantes incluidas tenían 18 años o más, eran premenopáusicas, no estaban embarazadas y fueron sometidas a resonancia magnética nuclear (RMN). Ninguna paciente estaba tratada con hormona liberadora de gonadotrofinas; el tamaño del LU se confirmó con ecografía. En los últimos meses del estudio también se incluyeron enfermas con tumores de menor tamaño (2 cm o más, equivalente a una gestación de 8 semanas). Las RMN se realizaron al inicio y a los 3, 6 y 12 meses. Las participantes que fueron sometidas a miomectomía pudieron continuar en el estudio luego de la cirugía; en cambio, las pacientes sometidas a histerectomía o a embolización no fueron seguidas después del tratamiento. Durante las visitas de control se efectuó examen ginecológico y se tomaron muestras de sangre y de orina. Asimismo, las participantes completaron un cuestionario estructurado que permitió conocer los antecedentes médicos y los tratamientos.

Se prestó especial atención al estado de salud, a los síntomas actuales, al estrés, al dolor y malestar pelvianos y al sangrado vaginal. Se calculó un índice de estrés a partir de 8 preguntas sobre las dificultades económicas, la presión y las consecuencias del estrés sobre la calidad de vida y sobre el sueño, entre otros elementos. Cada pregunta se cuantificó en una escala de 0 a 3 puntos; el puntaje total osciló entre 0 y 24 puntos. El dolor y el sangrado fueron las principales manifestaciones consideradas (se aplicaron escalas para cada uno de los síntomas). La magnitud de la hemorragia, según lo referido por la paciente (número de días de sangrado, cantidad de días con sangrado leve, utilización de tampones, manchado de la ropa y frecuencia de las menstruaciones, entre otras variables) se correlacionó con parámetros objetivos -hematocrito y niveles de hemoglobina. El análisis estadístico se realizó con pruebas de Wilcoxon y de Mann-Whitney para comparar las características vinculadas con la paciente y con el tumor. En relación con la utilización de tratamiento hormonal se aplicó la prueba de chi cuadrado.

Resultados

La muestra final de análisis estuvo integrada por 116 mujeres sometidas al menos a una RMN. Treinta pacientes optaron por la cirugía después de la primera RMN, 8 lo hicieron luego de la segunda, 4, después de la tercera y 6, con posterioridad al cuarto estudio. La investigación finalizó antes de que 25 participantes completaran la cuarta RMN. Las 22 enfermas sometidas a histerectomía o miomectomía antes de la finalización del estudio fueron invitadas a seguir en el protocolo luego del tratamiento; 20 completaron los cuestionarios mensuales y 17 también realizaron otras RMN.

Casi la mitad de las pacientes era de origen afroamericano o de raza negra; 48 fueron blancas/caucásicas y 11 de otras razas. La mayoría tenía un buen nivel educativo, trabajo y seguro médico. Las enfermas de raza negra fueron de menos edad respecto de las mujeres blancas (p = 0.037). La edad promedio fue de 38 años y de 40 años en las pacientes de razas negra y blanca, respectivamente. Más del 90% de las enfermas tenía LU múltiples; casi un tercio presentaba más de 10 tumores. Las mujeres de raza negra tuvieron más LU que las pacientes blancas (p = 0.04); en la mayoría de los casos, el diagnóstico se había efectuado en los últimos 5 años; 10 habían sido sometidas a miomectomía o a resección histeroscópica del tumor. Dos mujeres fueron reclutadas en el transcurso del año que siguió a la última intervención, 6, entre un año y 5 años después y 2, más de 5 años después de la cirugía más reciente. Si bien las mujeres de raza negra tuvieron más tumores que las enfermas de raza blanca, los puntajes sintomáticos fueron similares en los dos grupos. El 90% de todas las participantes se consideraba en buen estado de salud; sin embargo, menos de la mitad estuvo conforme con su sintomatología actual. No se registraron diferencias según la raza en el tratamiento o en los síntomas, inclusive la hemorragia y el dolor. Veinticinco mujeres de raza negra y 19 pacientes de raza blanca fueron sometidas a embolización; la intervención más frecuente fue la miomectomía.

Debido a que no se registraron diferencias importantes en los síntomas ni en el tratamiento según la raza, la elección de tratamiento se evaluó en todos los grupos conjuntamente. Las variables que se compararon incluyeron el tiempo desde el primer diagnóstico, el tamaño del útero y el número de LU entre las 48 mujeres que optaron por el tratamiento (hormonal, quirúrgico u otros) y las 68 participantes que decidieron no tratarse (GT y GsT, respectivamente).

El puntaje en la escala de estrés fue semejante en ambos grupos. Sin embargo, las pacientes del GT refirieron mayor preocupación en relación con los síntomas (p < 0.01), dolor más importante (p = 0.02) y mayor sangrado (p < 0.001) en comparación con las pacientes del GsT. Los puntajes para la hemorragia aumentaron con el tiempo, en relación con el momento del primer diagnóstico. La precisión del síntoma se confirmó con la correlación con las mediciones objetivas -hematocrito y niveles de hemoglobina (- 0.2427; p = 0.0096 y -0.2995; p = 0.0013, respectivamente). Los valores del hematocrito fueron de 36.6875 en el GT y de 37.202 en el GsT, mientras que la concentración de hemoglobina fue de 12.3583 y de 12.5662, en igual orden. Las 20 pacientes que optaron por la cirugía fueron seguidas 7.5 meses en promedio. El puntaje sintomático descendió gradualmente después de la intervención.

Discusión

Los hallazgos del estudio actual revelan que el dolor y la hemorragia son las manifestaciones que con mayor frecuencia motivan la consulta y el tratamiento en las pacientes con LU; en cambio, el tiempo desde el diagnóstico, el número de LU y la utilización de terapia hormonal fueron similares en los grupos. En coincidencia, una investigación anterior sugirió que las manifestaciones clínicas asociadas con el sangrado se vinculan con una probabilidad más alta de histerectomía; en otra investigación se encontró una interacción entre la edad y el tamaño del útero y la posibilidad de histerectomía, asociación que no se verificó en este estudio. También se observaron diferencias importantes en la tolerancia a los síntomas entre las participantes que optaron por el tratamiento y las que no lo hicieron; en cambio, no se registraron diferencias entre los grupos en el nivel de estrés o en el estado global de salud. La población analizada abarcó un porcentaje elevado de enfermas de raza negra (49%), un hecho importante porque los LU parecen comportarse en forma diferente según la raza. De hecho, estudios anteriores sugirieron que las mujeres afroamericanas con LU son más jóvenes, tienen más LU y son sometidas con mayor frecuencia a cirugía. En la investigación actual, las participantes de raza negra fueron de menos edad y tuvieron más LU que las pacientes de raza blanca. Sin embargo, no se registraron diferencias en relación con los síntomas o el índice de cirugía según el grupo racial. Posiblemente, añaden los autores, este fenómeno tiene que ver con la atención que se puso en el reclutamiento de pacientes con LU de mayor tamaño y con más síntomas. En otras palabras, los hallazgos parecen sugerir que una vez que aparecen las manifestaciones clínicas, tanto las pacientes de raza blanca como las de raza negra optan por el tratamiento. Más aún, el sangrado y el dolor -no así el tamaño o el número de los tumores- son los factores que determinan la elección de la terapia. El tratamiento agresivo del dolor y de la hemorragia ayudaría a reducir la necesidad de intervención en todas las enfermas con LU.

En conclusión, en este estudio en 116 mujeres premenopáusicas con LU, la mayoría tuvo LU múltiples (casi un tercio presentó más de 10 tumores), tenía buen estado de salud y un índice de masa corporal de más de 25. La mayoría no fumaba y no utilizaba tratamiento hormonal. Las participantes de raza negra fueron de menos edad y tuvieron más tumores; sin embargo, un porcentaje semejante de enfermas de raza blanca y de raza negra optó por el tratamiento de los LU. La miomectomía fue la intervención más común; en casi todos los casos obedeció al dolor o al sangrado, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología